【正文】 酸藥療效不明。 ?胃潰瘍、胃潰瘍惡變和潰瘍型胃癌區(qū)分困難 40 胃角部潰瘍 (H1期 ) 41 胃角部潰瘍 (A1期 ) 42 胃竇部潰瘍 (S2期 )經(jīng)治療后形成條索狀瘢痕 43 十二指腸球部潰瘍 (活動期 ) 44 外科治療適應(yīng)證 內(nèi)科治療無效 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 ?巨大潰瘍 (＞ ) ?穿透性潰瘍 ?復(fù)合潰瘍 ?球后潰瘍 ?曾有大出血或穿孔的復(fù)發(fā)性潰瘍 。 切除潰瘍好發(fā)部位 。 切除胃竇部 ， 消除胃泌素引起的胃酸分泌 。 縮短食物在胃內(nèi)停留時間 ， 減少胃粘膜刺激 。 胃迷走切斷 ， 游離酸完全消失 ， 消除了胃泌素分泌 ， 從而減少體液性胃酸分泌 。 47 胃大部切除術(shù) 切除范圍 :胃的遠(yuǎn)側(cè)的 2/3～ 3/4。 48 畢羅 (Billroth)氏 Ⅰ 式 1881年。 49 畢羅 (Billroth)氏 Ⅱ 式 1885年。潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會較少。 缺點(diǎn) : ?手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多。 潰瘍可切除或曠臵 (BancroftPlank) 吻合口大小 :一般 34cm約二橫指 。結(jié)腸前術(shù)式 8～ 10cm， 結(jié)腸后術(shù)式 6～ 8cm。 近端空腸與胃大小彎的關(guān)系 :按術(shù)者習(xí)慣 。 缺點(diǎn) :① 管理肝、膽、胰、腸的分支切斷，造成器官功能紊亂。 ③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，引起腸炎有關(guān)。 解決胃潴留，需加胃引流術(shù) :① 幽門成形術(shù)。 ③ 胃空腸吻合。保留鴉爪支。 保留胃竇部的張力和蠕動 ， 不需附加引流術(shù) 。 保留了胃的正常容積 。 分離胃小彎 ， 造成胃小彎缺血 、 壞死和穿孔 。 術(shù)中殘留胃內(nèi)的血液、胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲血、切端或吻合口小血管未結(jié)扎或縫合不夠緊密、胃粘膜被鉗夾傷或曠臵的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致 嘔血、黑便、嚴(yán)重者出血性休克 出血也可是繼發(fā)的，多因結(jié)扎或縫合過緊，組織壞死，結(jié)扎線脫落所致。 禁食、止血、栓塞動脈、輸血、再手術(shù)止血。 原因 :十二指腸殘端處理不當(dāng)、愈合不良。 表現(xiàn) :術(shù)后 3～ 6天。腹穿抽出膽汁樣液體。潰瘍病灶切除困難可曠臵。 處理 :手術(shù)修補(bǔ)困難，應(yīng)立即十二指腸造瘺與腹腔引流術(shù)。腸內(nèi)外營養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡。因輸入段梗阻所致，可行輸入、輸出空腸側(cè)側(cè)吻合。 早期腹膜炎。 早期手術(shù)修補(bǔ)。 晚期形成膿腫或瘺 :引流＋胃腸減壓＋支持。 64 原因 : ?膽汁腸液返流入胃干擾殘胃功能； ?輸出段麻痹，功能紊亂； ?與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。 處理 : ?禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)， ?胃動力藥 :嗎丁林、滅吐靈。 原因 :手術(shù)時吻合口過小 ， 吻合口胃腸壁內(nèi)翻過多 ， 吻合口炎癥水腫 ， 畢 Ⅱ 后輸出段逆行套疊堵塞吻合口所致 。 處理 : ?先非手術(shù)治療 :禁食 ， 胃腸減壓 ， 輸液 。 66 輸入段梗阻 急性完全性輸入段梗阻 : 畢羅 Ⅱ 式術(shù)后，結(jié)腸前輸入段對胃小彎。 表現(xiàn) :突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解。 67 急性完全性輸入段梗阻 輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸之間的孔隙，形成內(nèi)疝，屬閉袢性腸梗阻。 表現(xiàn) :進(jìn)食后 1530分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥狀消失，稱為 “ 輸入段綜合征 ” 。 69 慢性不完全性輸入段梗阻 71 輸出段梗阻 畢羅 Ⅱ 式術(shù)后 原因 :輸出段粘連、大網(wǎng)膜水腫、炎性腫塊壓迫或結(jié)腸后吻合，將橫結(jié)腸系膜裂口固定在小腸側(cè)，引起縮窄或壓迫導(dǎo)致梗阻。 確診應(yīng)鋇餐，以示梗阻部位。 72 術(shù)后梗阻 小結(jié) 吻合口梗阻 : ?BillrothI 、 Ⅱ 式 ?嘔吐食物，不含膽汁 輸入段梗阻 : ?Billroth Ⅱ 式 ?慢性不完全梗阻 :嘔吐物主要為膽汁、 ?急性完全性梗阻 :嘔吐物不含膽汁 輸出段梗阻 : ?BillrothⅡ 式 ?嘔吐食物和膽汁 73 dumping syndrome 早期傾倒綜合癥 : 原因 :高滲食物或液體快速進(jìn)入腸腔 ， 大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔 ， 循環(huán)血量聚然減少；腸管膨脹 、 蠕動亢進(jìn) 、 排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質(zhì) :5HT、 緩激肽樣多肽 、 血管活性肽 、 神經(jīng)緊張素 、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂 。 心血管系統(tǒng)有全身無力 、 頭昏 、 暈厥 、 心悸 、 心動過速 、 出汗 、 面色蒼白或潮紅 ， 持續(xù) 60～ 90分鐘自行緩解 。 避免過甜 、 過咸 、 過濃流質(zhì) ， 低糖高蛋白飲食 ， 限制飲水 。 飲食調(diào)節(jié)無效 ， 用生長抑素 。 74 晚期傾倒綜合癥 術(shù)后半年左右 ， 餐后 2～ 4小時發(fā)作 。 表現(xiàn) :心慌 、 無力 、 眩暈 、 出汗 、 手顫 、 嗜睡 、饑餓感 、 皮膚蒼白 、 脈細(xì)弱等 。 處理 :發(fā)作后進(jìn)食糖類可緩解 。 75 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難 : ?TV后食管下端運(yùn)動失調(diào)或食管炎所致。吞鋇食管下段狹窄。 胃潴留 : ?TV、 SV術(shù)后 3～ 4天，拔除胃管后，出現(xiàn)上腹飽脹不適，嘔吐食物和膽汁。 ?治療 :持續(xù)胃腸減壓，溫?zé)岣邼B鹽水一日多次洗胃，輸血、輸液。 ?術(shù)后 1014天消失。多因手術(shù)時分離胃小彎，造成胃小彎胃壁缺血、壞死和穿孔。 ?臨床表現(xiàn)為突然上腹部疼痛及腹膜炎癥狀。 腹瀉 : ?TV后 540%發(fā)生，表現(xiàn)為進(jìn)食后腸蠕動亢進(jìn)、腸鳴、腹痛、腹瀉。 胃十二指腸潰瘍的并發(fā)癥 78 一 .胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性穿孔 (acute perforation)為常見急腹癥 。 胃小彎 、 球部前壁 潰瘍病史 化學(xué)性腹膜炎 → 細(xì)菌性腹膜炎 突發(fā)性 、 劇烈性 、 持續(xù)性 、 轉(zhuǎn)移性 腹式呼吸消失 、 板狀腹 、 肝濁音界縮小或消失 、 80%膈下游離氣體影 與急性胰腺炎 、 膽囊炎 、 闌尾炎鑒別 80 病因病理 活動期潰瘍向深部侵蝕 ， 穿破漿膜 。 后壁潰瘍侵蝕漿膜層前與鄰近器官粘連 ， 形成慢性穿透性潰瘍 。 出現(xiàn)劇烈腹痛 、 腹腔滲液 。 81 臨床表現(xiàn) 7080％ 有潰瘍病史 。 腹痛 休克 惡心 、 嘔吐 腹部觸痛 腹肌緊張 腹腔游離氣體 X線 : 80～ 90%病人膈下可見半月形的游離氣體影 。 腹膜大量滲出 ，腹腔積液超過 500毫升時 ， 移濁陽性 。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。 主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，病情發(fā)展至細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹時，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克。 穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也明顯，很像急性闌尾炎。腹壁的反跳痛陽性。 腹腔有游離氣體是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。 82 氣腹征 右側(cè)膈下游離氣體，呈新月形透亮區(qū)，上方線條影為膈肌，下方為肝臟影。 83 診斷和鑒別診斷 有潰瘍病史 ， 突感上腹劇烈而持續(xù)疼痛 ， 遍及全腹 ， 同時輕度休克 ， 應(yīng)考慮有穿孔的可能 。 腹穿抽出膿液 ， 診斷更肯定 。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔嚴(yán)重。 突發(fā)上腹劇烈疼痛，伴嘔吐，有腹膜炎癥狀，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。病前多有高脂餐史。血清淀粉酶升高。 一般既往有膽道系疾病史。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大或膽囊內(nèi)有結(jié)石。 禁食 ， 胃腸減壓 ， 抗生素 ， 輸液維持水電平衡 。 手術(shù) : 單純穿孔縫合術(shù) :穿孔時間在 8h以上 ， 感染嚴(yán)重 ， 不能耐受徹底手術(shù) 。 可行胃大部切除術(shù) 。 86 病例思考 患者男性， 50歲?；颊哂谌朐呵?4小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。體檢 :急性痛苦病容， Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有 1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。 問 :術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？ 87 二 .胃十二指腸潰瘍大出血 胃左、右動脈分支 胰十二指腸上動脈 胃十二指腸動脈 與 HP關(guān)系密切 失血速度＞ 1ml/min 大嘔血或柏油樣便 急診纖維胃鏡明確診斷和治療 大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)治療止血 包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、縫扎潰瘍、結(jié)扎上下緣動脈 88 病因病理、臨床表現(xiàn) 病因病理 潰瘍侵蝕基底血管。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史 。 休克 :失血 800毫升以上 ， 可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象 。 其他癥狀 :可同時伴有潰瘍穿孔 。 胃鏡及選擇性動脈造影確定出血部位。 90 治療 非手術(shù)治療 :臥床 、 吸氧 、 輸血補(bǔ)液 ， 晶膠比 3:1， 失血 20%應(yīng)輸右旋糖酐 ， 出血較大可輸濃縮紅細(xì)胞或全血 ， 保持血細(xì)胞比容大于 30%。急診胃鏡止血 。 在 6～ 8h內(nèi)輸血800～ 1000ml才能維持血壓 。 正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者 。 大出血合并穿孔或幽門梗阻 。 手術(shù)治療 :胃大部切術(shù) ， 有困難應(yīng)曠臵 。 貫穿結(jié)扎潰瘍出血后 ， 再行迷走切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù) 。 主訴 :嘔血伴黑大便 14小時 。 既往史 :患者有 30年反復(fù)上腹隱痛史 ,每次發(fā)作時均有反酸 ， 噯氣等癥狀 ， 服阿托品和小蘇打可暫緩解 ， 未做過胃腸鋇餐透視和膽囊造影檢查 ， 否認(rèn)有肝炎病史 。 檢查合作 ，皮膚鞏膜無黃染 ， 全身淺表淋巴結(jié)不腫大 ， 頭顱 、 五官無異常 ， 嘴唇干燥 。 腹平坦 ， 肝脾未捫及 ， 全腹軟 ， 上腹有壓痛感 ， 但無反跳痛和肌緊張 ， 叩診無移動性濁音 ， 腸鳴正常 。 化驗 :HB90g/L, 109/L,中性粒細(xì)胞5800 106/L， 淋巴細(xì)胞 3000 106/L。 。 病因 : 痙攣性梗阻 :幽門括約肌反射性痙攣 。 瘢痕性梗阻 :潰瘍愈后瘢痕攣縮 。 病理 : 梗阻初期 ， 胃蠕動加強(qiáng) ， 胃壁肌肉代償肥厚 。 而擴(kuò)張 。 93 臨床表現(xiàn) 上腹不適 :進(jìn)食后不適 、 飽脹 、 收縮痛 、 噯氣帶酸臭味 。 嘔吐后感覺舒適 ，病人常誘吐 。 震水音 :用手叩擊上腹時 ， 可聞及水震蕩聲 。 鋇劑難以通過幽門 ， 鋇劑下沉出現(xiàn)氣 、 液 、鋇三層 。 需要與下列疾病相鑒別 : 潰瘍所致幽門痙攣和水腫 :有潰瘍疼痛癥狀 ， 梗阻為間歇性 ， 嘔吐雖劇烈 ， 但無胃擴(kuò)張 ， 嘔吐物不含宿食 。 胃癌所致幽門梗阻 :病程較短 ， 胃擴(kuò)張較輕 ， 胃蠕動波少見 。 X線鋇餐可見胃竇部充盈缺損 ， 胃鏡取活檢能確診 。 X線鋇餐或內(nèi)窺可確定硬阻性質(zhì)和部位 。 經(jīng) 1周減壓 、 營養(yǎng)制酸后再行實驗 ， 如無改善應(yīng)手術(shù) 。 手術(shù)的目的是解除梗阻 。 ?胃大部切除術(shù)最常用 。 術(shù)前 3天行胃腸減壓 ， 每天用溫鹽水洗胃 ， 減少胃組織水腫 。 96 作業(yè) 男 ， 35歲 ， 司機(jī) 。 病史 :4小時前 ， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛 ， 并迅速波及全腹部 ， 伴惡心 ， 嘔吐胃容物 2次 ， 無咖啡色液或鮮血 ， 在當(dāng)?shù)卦\所就診 ， 給顛茄合劑口服 ， 腹痛不緩解 ， 故速來本院就診 ， 近年來反復(fù)發(fā)生劍突下 饑 餓 性 疼 痛 ， 伴 返 酸 噯 氣 。 頭頸無異常 ， 雙肺呼吸音清楚 ， 心率 90次 /分 ， 腹式呼吸弱 ， 滿腹壓痛 、 反跳痛 、 肌緊張 ， 以右下腹為甚 ， 肝濁音界縮小 ， 腸鳴音消失 。 ，請寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。 日本 、 北歐丹麥發(fā)病率高 ， 美國及馬來西