【正文】 呼吸系統(tǒng) 護 理 吸痰裝置及更換頻率 ?但多篇 Meta分析提示，密閉式吸痰裝開放式吸痰裝置在 機械通氣患者的 VAP發(fā)病率、病死率及 1CU留治時間方面均 無明顯差異。 ?對于使用密閉式吸痰裝置時的更換頻率， 2項 RCT研究表 明，與 24 h更換相比， 48 h更換甚至不更換對 VAP的發(fā)病率 無影響。 推薦 除非破損或污染，機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換。采用細菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細菌傳播中起重要作用 。 間斷 聲門下吸引則間斷進行分泌物的引流，如患者分泌物較多時則不能保證充分引流，增加感染機率。 推薦 ：建立人工氣道患者 應(yīng)行聲門下分泌物引流 (1B) 聲門下分泌物引流 呼吸系統(tǒng) 護 理 氣管切開的時機 ?氣管切開 ：減少無效腔、舒適度、口腔護理、氣道分泌物引流、縮短機械通氣時間。 建議 機械通氣患者早期氣管切 開不影響 VAP的發(fā)病?！?45176。不僅患者難以耐受，且增加護理難度 建議 機械通氣患者應(yīng)抬高床頭 以降低 VAP的發(fā)病率 .（ 1C） 呼吸系統(tǒng) 護 理 俯臥位通氣 ?改善 V/Q比例 ?改善氧合 ?降低呼吸功（ WOB） ?促進分泌物排出 但是 護理工作量增加，壓瘡、管 道滑脫、分泌物堵塞等 呼吸系統(tǒng) 護 理 腸內(nèi)營養(yǎng) ?避免長時間留置鼻胃管 ?早期胃造瘺和空腸喂養(yǎng) ?應(yīng)常規(guī)對喂養(yǎng)管位置是否正確進行確認 ?胃潴留進行監(jiān)控 建議 機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行 營養(yǎng)支持可降低 VAP的發(fā)病率 （ 2B） 呼吸系統(tǒng) 護 理 氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力 建議 機械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測 氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力 （ 2B） 氣 囊作用 密閉固定，保證潮氣量、防止誤吸 理想的氣囊壓力 保持在 2535cmH2O，如仍漏氣，更換大號導(dǎo)管。 呼吸系統(tǒng) 護 理 呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎 建議 治療 VAT可有效 降低 VAP的發(fā)病率 （ 2C） ?不明原因發(fā)熱， T380 ?膿性分泌物 ?痰培養(yǎng)陽性 ?插管 48小時后，常規(guī)胸片無新進展浸潤陰影 呼吸系統(tǒng) 護 理 早期康復(fù)治療 目的 ? 防止肌無力、肌萎縮 ? 提高總體機體狀況 ? 提高總體生存時間 呼吸系統(tǒng) 護 理 適時吸痰 ? 判斷： 呼吸機高壓報警 人機對抗、咳嗽、痰音 SPO2下降至 90% 呼吸系統(tǒng) 護 理 有效吸痰程序 ? 評估：胸片 、 聽診 、 觸診 、 血氣分析判斷是否有痰潴留 、 位置 ? 根據(jù)潴留部位調(diào)整體位 ， 潴留區(qū)在上 ? 震蕩胸廓 ， 使痰液向中央氣道移動 ? 吸引 ? 根據(jù)痰粘稠度調(diào)整濕化 呼吸系統(tǒng) 護 理 人工氣道濕化的標準 a、 濕化效果滿意 ：患者安靜，分泌物稀薄，吸痰順 利，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)加，患者安靜，呼吸道通暢； b、 濕化不足 ：分秘物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出） ，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重； c、 濕化過度 ：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不 斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安 ，發(fā)紺加重。 ?每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜 呼吸系統(tǒng) 護 理 現(xiàn)病史 患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未予重視，三天前自覺癥狀加重，至當?shù)蒯t(yī)院就診，測體溫 40℃ ，考慮 “ 上呼吸道感染 ” ，予以 “ 青霉素、加替沙星、利巴韋林 ” 抗感染、抗病毒治療，因病情無明顯好轉(zhuǎn)，至 **醫(yī)院就診，急查肝腎功能明顯異常，且循環(huán)不穩(wěn)，考慮病情危重， 0101收住 ICU 循環(huán)系統(tǒng) 病例介紹 過去史 有 “ 高血壓 ” 病史 4年，最高血壓 150/90mmHg,平時服用硝苯地平降壓治療，控制血壓在130/80mmHg， 7歲時行 “ 疝氣手術(shù) ” （具體不詳），否認 “ 糖尿病 ” 史，否認 “ 肝炎，結(jié)核 ”等傳染病史，否認食物藥物過敏史，預(yù)防接種隨社會。心率 93次 /分，律齊，未聞及明顯病理性雜音。 循環(huán)系統(tǒng) 病例介紹 血常規(guī) 白細胞 109/L中性粒細胞百分比 % 肝功能 谷草轉(zhuǎn)氨酶 166U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 253U/L，間接膽紅素 mol/L，白蛋白 33g/L 腎功能 尿素 ，肌酐 432μ mol/L 血氣分析 ， ， PaCO233mmHg， 血乳酸 CT 膽囊結(jié)石，膽囊炎 循環(huán)系統(tǒng) 病例介紹 實驗室及器械檢查 血流動力學(xué)檢測 ?由一組 專業(yè)監(jiān)護人員 通過有創(chuàng)或無創(chuàng)的手段，依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理學(xué)和病理生理學(xué)的概念，對循環(huán)中血液運動的規(guī)律進行 定量、動態(tài)、連續(xù) 的測量與分析，以判斷病人的循環(huán)狀態(tài) ?獲得的數(shù)據(jù)反饋于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo) ?維持最佳氧輸送，保證組織灌注是血流動力學(xué)監(jiān)測的主要目的 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 分類 ?無創(chuàng)監(jiān)測 ： 指采用對機體沒有機械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特別為使用方便、無創(chuàng) ?有創(chuàng)監(jiān)測 ： 指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法，特點為及時、準確 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 ?心律、心率 ?無創(chuàng)血壓 ?經(jīng)皮血氧飽和度 ?無創(chuàng)心排出量 ?心臟超聲 無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 ?有創(chuàng)動脈壓 ?中心靜脈壓 ?肺動脈壓 ?有創(chuàng)心排量 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 中心靜脈壓監(jiān)測 定義： Central Venous Pressure， CVP是 指是指 胸腔內(nèi)上、下腔靜脈近 右心房 壓力 正常值 5～ 12cmH2O 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 CVP臨床意義 測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。 ?若血壓升高，中心靜脈壓不變，則提示血容量不足。 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 CVP適應(yīng)癥 ?各類重癥休克、脫水、失血、血容量不足的病人 ?心血管及其它大而復(fù)雜的手術(shù) ?心力衰竭和低排綜合癥 ?大量輸血 ?靜脈高營養(yǎng)療法 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 CVP禁忌證 ? 血小板減少或其它凝血機制嚴重障礙者避免行鎖骨下靜脈穿刺 ? 局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位 ? 血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺 循環(huán)系統(tǒng) 監(jiān) 測 ?休克 ：機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng) 體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群 ?休克的分類 ：失血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等 ?膿毒性休克 ：又稱為 感染性休克 ，盡管進行了充分的液體復(fù)蘇，膿毒癥誘發(fā)的低灌注仍持續(xù)存在 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克臨床表現(xiàn) 一般指標 ?發(fā)燒（＞ ℃ ） ?體溫過低（＜ 36℃ ） ?每分鐘心率＞ 90或大于年齡正常心率的兩個標準差 ?呼吸急促 ?精神狀態(tài)改變 ?明顯水腫或液體正平衡（ ＞ 20ml/Kg超過 24小時） ?高血糖癥（血糖＞ ）而原來沒有糖尿病 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克臨床表現(xiàn) 炎癥指標 ?白細胞增多（＞ 12*109/L） ?白細胞減少 （＜ 4*109/L ） ?白細胞計數(shù)正常，但不成熟白細胞超過 10% ?血漿 C反應(yīng)蛋白大于正常值以上兩個標準差 ?血漿原降鈣素大于正常值以上兩個標準差 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克臨床表現(xiàn) 血液動力學(xué)指標 ?收縮壓＜ 90mmHg ?平均動脈壓＜ 70mmHg ?收縮壓下降 ＞ 40mmHg或收縮壓值低于年齡正常值下的兩個標準差 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克臨床表現(xiàn) 器官功能障礙指標 ?動脈低氧血癥（ Pao2/Fio2 ＜ 300） ?急性少尿（盡管液體復(fù)蘇充分，至少兩小時的尿量＜ ） ?肌酐升高＞ ?凝血異常 ?腸梗阻（無腸鳴音） ?血小板降低（ ＜ 10*109/L） ?高膽紅素（血漿總膽紅素＞ 70umol/L） 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克診斷標準 ?炎癥反應(yīng)的體征和癥狀再加上感染 ?伴有發(fā)熱或體溫低、心動過速（低體溫患者可能不存在） ?精神狀態(tài)改變、低氧血癥、血清乳酸鹽水平升高或洪脈 循環(huán)系統(tǒng) 護 理 膿毒性休克的集束化治療 ?中心靜脈壓 8～12mmHg ?平均動脈壓＞ 65mmHg ?尿量＞ ?Scvo2 ＞ 70% 6小時復(fù)蘇目標 6小時治療措施 ?血清乳酸水平測定 ?抗生素使用前留取病原學(xué)標本 ?急診 3小時內(nèi)， ICU1小時內(nèi)