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2025-02-22 03:35本頁面
【正文】 ? 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。 （ C級） ? 推薦意見 2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng) 盡早開始 。（ E級） ,06 Kevin Wu 7 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 ? 嚴重應(yīng)激 后機體 代謝率明顯增高 ，出現(xiàn)一系列代謝紊亂， 體重丟失平均 kg/d， 機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失 ≥ 10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨立因素影響危重癥預(yù)后。此外， 營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響 ICU病人的預(yù)后。（ B級） ?對危重癥病人來說， 維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 。 ,06 Kevin Wu 9 推薦意見 3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（ EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。 ,06 Kevin Wu 10 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 ? 推薦意見 4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 ,06 Kevin Wu 11 經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑 ? 隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由 PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 /鼻空腸導(dǎo)管或胃 /腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ EN） ? PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受 EN病人感染的風險比要接受 PN者為低 。 ? 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有 回顧性調(diào)查（ MICU）顯示接受僅有 50％左右接受 EN的重癥病人可達到目標喂養(yǎng)量（ 25 kcal/kg BW *day）。（ C級） ,06 Kevin Wu 13 允許性低熱卡 ? 合并全身感染病人 ，能量消耗（ REE/MEE） 第一周為 25 kcal/kg?day，第二周增加至 40 kcal/kg?day 創(chuàng)傷患者 第一周為 30 kcal/kg?day， 某些病人第二周可高達 55 kcal/kg?day。 但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標。 ? 對 ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。 肥胖的重癥病人 應(yīng) 根據(jù)其理想體重計算所需能量 。近年來多中心研究證明， 根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證 EN的有效實施。 ? 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等）， 早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行 的。 ? 通常 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 是指： “ 進入 ICU 2448小時內(nèi) ” ，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。 對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議 暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 。（ B級） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ EN） 指征 42 ,06 Kevin Wu 19 管飼途徑 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（ percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（ percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術(shù)中胃 /空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。優(yōu)點是 簡單、易行 。 ? 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) ：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使 返流與誤吸的發(fā)生率降低 ，病人 對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加 。 ? 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（ PEG） ： PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。 適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。其優(yōu)點除 減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓 。 ,06 Kevin Wu 21 管飼途徑選擇 ? 重癥病人往往存在胃腸動力障礙， EN時 容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸 。因此， 有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng) ，在 條件受限 的單位，建議對 不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險 的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括： 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。（ D級） 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（ EN） 指征 43 ,06 Kevin Wu 23 ? 推薦意見 4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。 研究發(fā)現(xiàn) ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（ 5% vs 23%， p?）。 ? 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下 措施 有助 增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性 ： 對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留 200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物 ；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液 濃度應(yīng)由稀到濃 ； 使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 ； 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。 ? 1項研究比較了標準腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對重癥病人預(yù)后的影響，兩者對預(yù)后無顯著差異，但
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