同等學(xué)力臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-在線瀏覽
2025-02-21 09:10本頁(yè)面
【正文】 量減少 ? C、臥床后，左室不能承受回流增多的血量，左室舒張末壓升高 ? D、熟睡時(shí)呼吸中樞敏感性降低 ? E、由于夜間心動(dòng)過(guò)緩引起 四、臨床表現(xiàn) 左心衰： 2. 體征： 原心臟病體征 HR↑ 奔馬律 P2↑ 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音 四、臨床表現(xiàn) 右 心 衰 竭 癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等 勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在 體征 水腫：首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱性可壓陷性 頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征陽(yáng)性 肝臟腫大 基礎(chǔ)心臟病體征 +三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 肝臟兩路血供： 肝動(dòng)脈（腹主動(dòng)脈發(fā)出），肝靜脈流走； 門靜脈：兩端是毛細(xì)血管網(wǎng) 上腔靜脈：頸外靜脈淤血 下腔靜脈：肝靜脈淤血（肝大，肝痛） — 門靜脈淤血 — 胃腸道淤血，脾淤血（脾大，脾亢，全血細(xì)胞減少） 肝頸靜脈回流征（ +） — 提示上下腔靜脈淤血 瞎子“阿炳” —— 二泉映月 “ 瞎二哥” 二尖瓣狹窄 → 早期是左心衰 → 后期是右心衰 左心肺水腫分散到全身，所以呼吸困難是減輕的 交替脈 —— 左心衰、高血壓性心臟病、急性心梗 奇 脈 —— 右心衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘 水沖脈 —— 甲亢、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺 ?下列哪項(xiàng)提示左心功能不全？ ?A．交替脈 ?B．奇脈 ?C．水沖脈 ?D．脈短絀 ?E．脈細(xì)數(shù) 五、 輔助檢查 X線 1心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料（左心衰 —— 左室大；右心衰 —— 右房及右室大）； 2慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)： Kerley B線 是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影； 超聲心動(dòng)圖 正常左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF值） 50%， LVEF≤ 40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 心 肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者：測(cè)最大耗氧量、無(wú)氧閾值； 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 心臟指數(shù) (CI)及肺小動(dòng)脈楔壓 (PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí) CI(min 6分鐘步行試驗(yàn) ：預(yù)測(cè)患者預(yù)后及心臟康復(fù)的篩選 Kerley A線（箭頭）為不透明線，從外周至肺門，為外周和中心淋巴組織的交通支液體潴留所致，見于急性左心衰。 Kerley C線（黑色箭頭）為位于肺基底部的不透明網(wǎng)格狀線。 ? A．超聲心動(dòng)圖檢查 ? B． X線心臟三位相片檢查 ? C．心室及冠狀動(dòng)脈造影檢查 ? D．漂浮導(dǎo)管檢查 ? E．心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢查 ? 1．對(duì)診斷冠心病最有價(jià)值 ? 2．對(duì)左心功能判斷最有價(jià)值 六、診斷與鑒別診斷 心源性哮喘 支氣管哮喘 1 多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史； 2 發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰 1多見于青少年有過(guò)敏史； 2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難常可緩解 支氣管哮喘 專家提醒：忌用腎上腺素和嗎啡 六、診斷與鑒別診斷 肝硬化腹水伴下肢水腫 除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。與排鉀利尿劑合用 氨苯蝶啶 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，保鉀排鈉 利尿作用不強(qiáng)。 副作用 低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳 禁忌癥 無(wú)尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì) ACE抑制藥物過(guò)敏者禁用；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高 (225μ mol/L)、高血鉀()及低血壓者亦不宜應(yīng)用 應(yīng)用特點(diǎn) 從心功能尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即開始給予 ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展 （ 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) ? （ 2） 血管緊張素受體阻滯劑 (ARBs)： 當(dāng)心衰患者因 ACEI抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用 ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。 ? （ 3）醛固酮受體拮抗劑： 小劑量的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、 改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 有很好的作用。代償機(jī)制中交感神經(jīng)激活是一個(gè)重要的組成部分，而 β 受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響。 正性肌力藥 適應(yīng)癥 主要是心力衰竭，在利尿劑， ACEI抑制劑 (或 ARBs)和 β受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛 常用制劑 地高辛、洋地黃毒苷及毛花苷 C (西地蘭 )、毒毛花苷 K 藥理作用 正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯；迷走神經(jīng)興奮作用 禁忌癥 肺心病導(dǎo)致右心衰；肥厚型心肌病；竇性心率的單純二尖瓣狹窄不用；預(yù)激綜合癥伴房顫；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合癥；心包縮窄導(dǎo)致的心衰；急性心梗 24小時(shí)內(nèi) 中毒表現(xiàn) 各類心律失常，最常見者為室早二聯(lián)律，房早，房顫及房室傳導(dǎo)阻滯；胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見 中毒處理 應(yīng)立即停藥； ?對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉； ?電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)；④有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品 ～ ，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器 （ 1）洋地黃類藥物 例 下列哪些情況宜應(yīng)用洋地黃治療？ A、預(yù)激綜合征合并房顫 B、冠心病合并房顫 C、風(fēng)心病心衰合并房顫 D、擴(kuò)張型心肌病合并房顫 白話記憶： 洋（英國(guó)）地（地上）黃（黃花）； 中毒時(shí)， “黃” 視；選苯妥 “英” 鈉 洋地黃類藥物的禁忌癥：肥厚梗阻二尖窄，急性心梗伴心 衰；二度高度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。 多巴胺 — 愛情激素 多巴酚丁胺 — 強(qiáng)烈的 β 1激動(dòng)作用 β 1（ heart） —— 心臟功能增強(qiáng)，心率增快，傳導(dǎo)加速 β 2（ Branch） —— 支氣管功能加強(qiáng)，支氣管舒張（聯(lián)系支氣管哮喘） ? （ 2）非洋地黃類正性肌力藥： ? 磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）僅限于重癥心衰，完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用。 禁忌癥： 阻塞性心臟瓣膜?。褐鲃?dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、肥厚梗阻型心肌病 急性心衰治療原則 端坐位，腿下垂， 血管擴(kuò)張 ： 鎮(zhèn)靜需要打嗎啡， 血壓高，硝普鈉 強(qiáng)心利尿把氧吸。 西地蘭 ?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 三支病變 右冠狀動(dòng)脈 左冠狀動(dòng)脈前降支 左冠狀動(dòng)脈回旋支 冠心病分型 ? 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位、血管阻塞程度分為五種類型： 無(wú)癥狀性心肌缺血型；心絞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。 心絞痛 冠脈供血 心肌耗氧 心率加快 心肌張力增加 心肌收縮力加強(qiáng) 循環(huán)血量 減少 冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 ?分類（ 很重要 ） ?穩(wěn)定型： 穩(wěn)定型
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