【正文】 對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況 多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物 首先提出房顫的治療策略和胺碘酮的總體定位 胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用 轉(zhuǎn)復(fù)房顫 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（ IIa推薦，證據(jù)水平 A） 需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。 常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。 15(5): 308310. ——牛凡， 黃從新，江洪 胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動(dòng)的隨機(jī)對(duì)比研究 中華醫(yī)學(xué)雜志 2022。產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥物小 慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例 胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用 胺碘酮與 ?－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用（新） 胺碘酮與 ?－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對(duì)危險(xiǎn)均有可能較單用其一降低 用藥后心率減慢程度一般不因合用 ?－受體阻滯劑而更明顯，但需要進(jìn)行監(jiān)測(cè) 已有其他指征使用 ?－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無(wú)需停用 ?－受體阻滯劑 明確胺碘酮與 ?－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性 胺碘酮合用 ?－受體阻滯劑的 協(xié)同作用與安全性評(píng)價(jià) Florent Boutitie, Circulation. 1999。 (1): 14 慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治 在快速室性心律失常的應(yīng)用 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 急性治療 胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴 QT間期延長(zhǎng)的多形性室速和未能明確診斷的寬 QRS心動(dòng)過(guò)速中應(yīng)作為首選 在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低 雖然有報(bào)道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 急性治療 本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到 ——楊艷敏，朱俊， 宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 ?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_(kāi)始新的口服維持量 引用我國(guó)學(xué)者的文獻(xiàn) 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 急性治療 ? 2022年楊艷敏等 —— 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作 VT和 /或 VF患者 56例， —— 冠心病、陳舊心肌梗死 42例、心肌病 13例、先心病 1例。 %（ 23～ 48%） —— 用藥方法與以前報(bào)道一致 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 急性治療 第一個(gè) 24小時(shí)用藥劑量 靜脈用量 1 5 8 6 . 5 177。 2 0 8 （ 6 0 0 ～ 1 2 0 0 ）總量 2205 177。 2 . 6 ( 1 ～ 1 1 ) 天胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 急性治療 ? 療效： 時(shí)間 療效 24h 內(nèi) 5 5 . 3 % （ 3 1 / 5 6 例） 48h 內(nèi) 6 9 . 6 % （ 3 9 / 5 6 例） 72h 內(nèi) 7 5 . 0 % （ 4 2 / 5 6 例） 96h 內(nèi) 8 0 . 3 % ( 4 5 / 5 6 例 ) 168h 內(nèi) 8 % ( 4 7 /56 例 ) 240h 內(nèi) 8 % ( 4 8 /56 例 ) 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 心臟驟停 在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧?，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率 胺碘酮的此種作用好于利多卡因 但現(xiàn)在還沒(méi)有改善出院存活率的證據(jù) 在無(wú)脈搏室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無(wú)效的患者，在持續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律 ARREST試驗(yàn)：胺碘酮或安慰劑治療在院外除顫無(wú)效患者對(duì)入院存活率的療效 44491764383439124133010203040506070所有患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫 ROSC 無(wú) ROSC 患者的入院存活率% 胺碘酮 安慰劑 ALIVE試驗(yàn)：胺碘酮或利多卡因治療在院外除顫無(wú)效患者對(duì)入院存活率的比較 051015202530354045所有病人 室顫 停搏或P E A 有循環(huán)恢復(fù) 無(wú)循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組利多卡因組入院存活率 P= P= P= P= P= 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 “ 電風(fēng)暴 ” （新） 小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)胺碘酮對(duì)于其它藥物治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效 心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率 胺碘酮合用 β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法 根據(jù) 2022年室性心律失常和猝死指南更新 胺碘酮與 β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用 Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2022。102:742747 胺碘酮與 β－阻滯劑聯(lián)合在電風(fēng)暴中的應(yīng)用 Koonlawee Nademanee, Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life Support–Guided Therapy Circulation. 2022。 β受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效 一般不要使用 I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用 III類藥物胺碘酮 30天內(nèi)心肌梗死且 LVEF 30% 以 3： 2的方法隨機(jī) 常規(guī)治療 (n=490) 植入型起搏除顫器 (n=742) 總死亡率 – 平均隨訪 20 個(gè)月 DSMB要求提前終止試驗(yàn) MADIT II (probability of survival) P= MADIT II不同治療組重點(diǎn)事件的生存曲線 1 9 . 8 %1 4 . 2 %0%5%10%15%20%25%常規(guī)治療 ICD P= 死亡 平均隨訪 20個(gè)月 MADIT II: 總死亡率 Hazard Ratio = 000 . 10 . 10 . 20 . 20 . 30 . 30 . 40 . 400 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060MortalityMortalityMo nth s o f f o ll ow u pMo nth s o f f o ll ow u pA m iod aro n eA m iod aro n eIC D T h era pyIC D T h era pyPl ace boPl ace bo HR % CI PValue Amiodarone vs. Placebo , ICD Therapy vs. Placebo , SCDHeFT： 意向治療患者的死亡率 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死一級(jí)預(yù)防（更改） 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選 ICD 無(wú)條件置入 ICD者，首選胺碘酮 如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因，應(yīng)用 β 受體阻滯劑 對(duì)于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮 引用了一級(jí)預(yù)防的文獻(xiàn)，并結(jié)合我國(guó)情況提出建議 胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用 猝死二級(jí)預(yù)防（更改） 早期的臨床試驗(yàn)中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長(zhǎng)期生存 AVID研究顯示 ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率 對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選 ICD 在無(wú)條件或無(wú)法置入 ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。295(2):165171. 胺碘酮作為 ICD的輔助治療 在急性冠狀動(dòng)脈綜合征 和心衰中的應(yīng)用 把原指南中 “ 胺碘酮在心 肌梗死中的應(yīng)用 ” 和 “ 胺碘酮在心衰合并心律失常時(shí)的應(yīng)用 ” 合并，并大幅度簡(jiǎn)化 將心肌梗死改為 “ 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 ” ，胺碘酮是基本選擇 心衰時(shí)如有心律失常發(fā)作，胺碘酮是首選藥物 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)觀察，避免副作用 ——心衰時(shí)與利尿劑聯(lián)合注意促心律失常作用和扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生 在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （預(yù)防） 大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常 圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后房顫 ——趙楓，李莉， 徐志云等 . 圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動(dòng) . 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2022。143(5):I26. 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防） 胺碘酮可減少卒中 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（預(yù)防） 胺碘酮可減少住院天數(shù) 胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 （治療） 術(shù)后房顫或房撲伴左室功能不全但不需要緊急電復(fù)律者建議應(yīng)用胺碘酮 術(shù)后房顫患者在接受 β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的 不伴有充血性心衰及冠心病患者可選用索他洛爾與 Ⅰ A類抗心律失常藥物 若無(wú)長(zhǎng)期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后46周停用胺碘酮 － ACCP指南 使用方法與劑量的建議 胺碘酮使用方法與劑量的建議 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用的 新加入的靜脈應(yīng)用的注意事項(xiàng) 胺碘酮使用方法與劑量的建議 國(guó)內(nèi)外都沒(méi)有明確地統(tǒng)一過(guò)胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。 過(guò)去曾經(jīng)使用較大的口服劑量，現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～ 300 mg/d維持，但在具體病人治療中仍可調(diào)整。 胺碘酮使用方法與劑量的建議 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過(guò) 3～ 4天 應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥 胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開(kāi)始口服 胺碘酮使用方法與劑量的建議 室顫或無(wú)脈室速的搶救（更新） 2－ 3次電擊除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)，即刻用胺碘酮300 mg（或 5mg/kg）靜脈注射，以 5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫 如仍無(wú)效可于 10－ 15 分鐘后重復(fù)追加胺碘酮 150 mg（或 ） 注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫 修改原指南的錯(cuò)誤，符合 2022年 AHA心肺復(fù)蘇指南 關(guān)于胺碘酮在復(fù)蘇中應(yīng)用方法 臨床研究中劑量、方法 發(fā)生地點(diǎn) 臨床