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醫(yī)藥衛(wèi)生]tci的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用-在線瀏覽

2025-02-21 07:43本頁(yè)面
  

【正文】 中樞臨床效應(yīng) ? 誘導(dǎo)時(shí)間短 ,預(yù)見性強(qiáng) ? 血漿靶控相比,使用同一藥物時(shí)平衡時(shí)間短、誘導(dǎo)快 ? 負(fù)荷量較大而使循環(huán)波動(dòng)較大 ? 適合于 t1/2keo大的藥物以及年輕體健的患者 效應(yīng)室或血漿靶控比較研究 Wakeling et al, Anesthesiology, 1999, 90:92 ? ASA I/II病人 20例 ? 無術(shù)前用藥 ? 異丙酚初始靶濃度: ug/ml Group 1:血漿靶濃度 Group 2:效應(yīng)室靶濃度 結(jié) 果 ? 意識(shí)消失時(shí)間: 血 漿 組 — 效應(yīng)室組 ? 意識(shí)消失時(shí)的 Ce=(兩組 ) ? 意識(shí)消失時(shí)異丙酚用量 =140mg(兩組 ) ? MAP的變化兩組相似 Wakeling et al, Anesthesiology, 1999, 90:92 血漿 和 效應(yīng)室 濃度靶控 血漿濃度( Cp): 注射藥物在一定容量血液里的數(shù)量 Ce Cp Ce Cp 效應(yīng)室濃度( Ce): 患者達(dá)到麻醉預(yù)期效果的濃度 開環(huán) (openloop) TCI: ?無反饋裝置的靶控 ?由麻醉醫(yī)師根據(jù)臨床需要和患者生命體征變化設(shè)定和調(diào)節(jié)靶濃度 開環(huán) (openloop) TCI Vc V2 V1 藥代動(dòng)力學(xué)模型 的種類 病人 身高、體重、性別、年齡 醫(yī)生選擇的用藥模式和靶濃度 注射泵或輸注系統(tǒng) 內(nèi)含藥代學(xué)程 序的微處理器 閉環(huán) (closedloop) TCI ? 通過一定反饋系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)節(jié)靶控裝置,根據(jù)反饋指標(biāo)的變化自動(dòng)調(diào)整輸注劑量和速度 ? 通過腦電監(jiān)測(cè)使用 BIS指標(biāo)來反饋調(diào)控異丙酚的靶控輸注 ? 是目前比較成熟和成功的方法之一 閉環(huán) (closedloop) TCI 未來 TCI的模式 閉環(huán)( closed- loop)控制系統(tǒng) ?以藥效學(xué)為基礎(chǔ),控制裝置根據(jù)實(shí)時(shí)測(cè)量的藥效反應(yīng)(如 BIS、肌松、心率或血壓等)作為其反饋信號(hào),調(diào)節(jié)藥物的輸注 ?由于監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)還不完善 ,閉環(huán)系統(tǒng)用于麻醉給藥控制仍受限制 TIVA/TCI – 將 來 時(shí) ? +閉環(huán)? TCI的定義 TCI的必要性 TCI的優(yōu)越性 TCI的相關(guān)藥理學(xué)概念 TCI的適應(yīng)癥 TCI的類型 TCI的實(shí)施方法 協(xié)奏曲麻醉輸注工作站 靶控輸注的實(shí)施方法 ?可以采用血漿靶控輸注或效應(yīng)室靶控輸注 ?可以采用開放環(huán)路或閉合環(huán)路靶控輸注 ?可以控制呼吸或保留自主呼吸 ?可以進(jìn)行氣管內(nèi)插管也可以放置喉罩 ?可以使患者入睡也可以讓患者清醒進(jìn)行自控鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ?可以使用單一藥物也可以幾種藥物聯(lián)合使用 TCI具體實(shí)施步驟 ? 選擇適合的病例、手術(shù)以及藥物 ? 選擇適合的靶控模式(血漿靶控或效應(yīng)室靶控) ? 正確設(shè)定病人的性別、年齡、體重 ? 正確設(shè)定藥物的輸注模式(尤其是兒童或成人模式)和配置濃度 ? 選擇適當(dāng)?shù)陌锌貪舛? ? 開始靶控輸注 ? 麻醉過程中根據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度 ? 手術(shù)結(jié)束前選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)停止靶控輸注 具體藥物的靶濃度設(shè)置 ? TCI全憑靜脈麻醉控制呼吸: 異丙酚: 34μg/ml 瑞芬太尼: 48ng/ml ? TCI全憑靜脈麻醉保留自主呼吸: 異丙酚: 34μg/ml 瑞芬太尼: 13ng/ml ? TCI復(fù)合吸入全身麻醉: N2O:O2 60%:40% 異氟醚 % 瑞芬太尼 12ng/ml ? 術(shù)中清醒鎮(zhèn)靜: 異丙酚: 12μg/ml TCI麻醉誘導(dǎo) 異丙酚 TCI的推薦劑量(誘導(dǎo)) 根據(jù)病人反應(yīng)滴定所需麻醉深度 通常在 60 120 秒達(dá)到誘導(dǎo)水平 初始靶濃度 病人類型 48 181。g/ml 有術(shù)前藥者 4181。g/ml 無術(shù)前藥者( 55yr) 55歲或 ASA III~ IV, 降低初始濃度 誘導(dǎo)期的初始靶濃度 25% 50% 75% 100% 靶血藥濃度 n = 20 n = 20 n = 20 40% 75% 90% 3 181。g/ml 5 181。g/ml 02468100 10 20 3002468100 10 20 30 TCI 誘導(dǎo)原則:高危病人的誘導(dǎo) 1. 選低濃度 (1 181。g/ml /次 ), 直到滿意 麻醉中阿片類藥物血漿靶濃度參考 (ng/ml) 手術(shù)方式 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 阿片類為主的麻醉 1530 510 400800 1325 大手術(shù) 410 13 300500 516 小手術(shù) 36 150300 17 維持自主呼吸 13 200 鎮(zhèn)痛 12 50150 r 233。 s M i n t o , A n e st he si o lo g y , 1 9 9 8Concentration atthe’effectsite (% of thepeak)Ti m e f r o m t he b o lu s i n j e ct i o n (m i n )0 2 4 6 8 10020406080100 TCI 誘導(dǎo)原則: 達(dá)到峰效應(yīng)的時(shí)間 TCI麻醉維持 病人類別 平均維持麻醉的靶濃度 健康成人 (ASA I or II) 心臟病人 (ASA II, III or IV) 55 years 181。g/ml to 181。g/ml ng/ml TCI的停藥原則 ? Propofol+Remifentanil: 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí),給予鎮(zhèn)痛藥 手術(shù)結(jié)束前5分, BIS 6070 ? Propofol+Sufentanil: 手術(shù)結(jié)束前半小時(shí),蘇芬 Ce減致 ng/ml 蘇芬 ng/ml,不影響意識(shí)的恢復(fù) 靶控輸注的原則及注意事項(xiàng) ? 一定要選擇適合的病人和手術(shù) ? 盡量選擇 T1/2keo和 T1/2cs小的藥物,其它藥物并非 TCI首選藥物 ? 要結(jié)合病人的具體情況選擇 TCI模式(血漿靶控或效應(yīng)室靶控) ? 手術(shù)過程中不要以單一靶濃度維持,而應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度和病人的反應(yīng)來及時(shí)調(diào)節(jié)靶控濃度 ? 一定要從麻醉開始就使用靶控輸注,而不要中途加用靶控輸注(由于靶控輸注有負(fù)荷量) ? 靶控裝置具有自動(dòng)補(bǔ)償功能(即換藥后可以自動(dòng)補(bǔ)充換藥期間的藥量),不需要手動(dòng)追加或增大靶濃度 ? 手術(shù)結(jié)束前根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和藥物的 T1/2cs選擇停止輸注的時(shí)機(jī),不宜過早 ? 注意靜脈通路的通暢和注射泵的工作狀態(tài),一旦靜脈阻塞或注射泵有故障,病人會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉 輔助用藥對(duì) TCI影響 ? 藥代學(xué)影響 ? 阿芬太尼降低
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