【正文】 ? HIV 陰性 ? PPD test 陽(yáng)性 ? … 痰液檢體的 Nucleic acid amplification / TBPCR test ? Mycobacterium tuberculosis Direct (MTD) test ? AMPLICOR ? Inhouse The specific,answerable clinical question: 與下列常用的檢查相較 ? 臨床診斷 (clinical symptoms + risk factors + CxR) ? 痰液 acidfast bacilli AFB stain ? 痰液 TB culture 在下列各方面 孰優(yōu)孰劣 ? ? 準(zhǔn)確度 (accuracy。 審查專家認(rèn)為病人接受骨密度檢查之方式和部位並不適宜 The specific,answerable clinical question: ? Patients: 停經(jīng)後的婦女 ? Intervention: 以超音波測(cè)量跟骨所得的骨密度 ? Comparison: 以 DXA測(cè)量脊椎或髖骨的骨密度 ? Outes: 準(zhǔn)確預(yù)測(cè)未來(lái)骨折的發(fā)生 花費(fèi) 方便性 … 案例二 病患為 24歲女性，因頭痛、嘔吐至急診就醫(yī)，就診時(shí)意識(shí)及理學(xué)檢查均正常 但於藥物治療後頭痛、嘔吐癥狀並無(wú)緩解，醫(yī)師懷疑有蜘蛛膜下腔出血，安排頭部 CT(無(wú)顯影劑 )，其檢查報(bào)告為：腦皮質(zhì)髓質(zhì)接合處變不清晰、腦室變小、皮質(zhì)溝閉塞，顯示有腦腫脹；疑為不明原因之腦水腫，可能為假性腦瘤或創(chuàng)傷導(dǎo)致。 The specific,answerable clinical question: ? 蜘蛛膜下腔出血的患者中，有多少百分比在一開始 的理學(xué) /神經(jīng)學(xué)檢查 均為正常 ? ? 在頭痛急性發(fā)作 雖經(jīng)藥物治療後癥狀並未緩解的患者中，罹患蜘蛛膜下腔出血的可能性有多高 ? 案例三 50歲女性，因持續(xù)有胃酸逆流、心灼熱之癥狀，經(jīng)診斷為逆流性食道炎，胃鏡檢查結(jié)果為糜爛性食道炎， grade B，醫(yī)師依氫離子幫浦阻斷劑(PPI) 相關(guān)藥品給付規(guī)定向健保局提出事前審查申請(qǐng)。 The specific,answerable clinical question: ? Patients: 罹患中等程度逆流性食道炎的患者 在接受急性期 (68週 ) PPI 治療後 ? Intervention: 降低逆流的手術(shù) ? Comparison: 長(zhǎng)期 PPI維持療法 ? Outes: 患者癥狀、生活品質(zhì) 食道炎復(fù)發(fā)率 併發(fā)癥 (食道狹窄、食道癌 ) 醫(yī)療成本 … 案例四 ? 63歲女性，有糖尿病、高血壓、肝硬化等病史，於住院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右葉有一顆肝細(xì)胞癌，進(jìn)而分別接受二次無(wú)線頻率電熱消除療法（ radiofrequency ablation, RFA） （目前支付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)此項(xiàng)申報(bào)項(xiàng)目）。」為由，向本會(huì)提起爭(zhēng)議審議。 ? 健保局以同類型藥物，非治療所需，不予同意。經(jīng)腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)子宮有瘤狀突起 (1cm)及多囊性卵巢，認(rèn)為其為引起疼痛及排卵功能不足之原因，故以腹腔鏡取掉兩處腫瘤。醫(yī)師認(rèn)為前者的腫瘤較難拿掉，所花的時(shí)間比切除肌瘤的時(shí)間更多，故以 myomectomy 同等給付應(yīng)屬合理。 案例七 林先生 , 30歲銀行行員 , 這次來(lái)門診的主述為三週來(lái)不典型胸痛、心悸、以及有一次近乎暈厥 ? 急診部醫(yī)師臆斷 : 過(guò)度換氣癥候群 ? Holter ECG: sinus tachycardia ? 心臟超音波檢查 : 二尖瓣脫垂合併輕度逆流 “ 我會(huì)不會(huì)有立即的生命危險(xiǎn)呢 ?” 其它常用的網(wǎng)路資源 ? Clinical Evidence: ? Bandolier: ? ?？漆t(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站 ? AHA: ? AASLD: ? ACG: ? ACCP: ? K/DOQI: ? AAN: How Should I Use Articles about Therapy / Prevention? Examples for evidencebased practice 臺(tái)大內(nèi)科 張家勳 / 楊泮池教授 How to ask a meaningful question? “給寶寶喝 LGG優(yōu)酪乳對(duì)身體有沒(méi)有好處 ?” The specific,answerable clinical question: ? Patients ? Intervention vs. ? Comparison ? Outes 什麼樣的人 … 小朋友 開發(fā)中國(guó)家營(yíng)養(yǎng)不良的小朋友 上托兒所的小朋友 生病住院的小朋友 健康的小朋友 成人 健康人 旅行的人 使用抗生素的人 … 用什麼治療 , 比較什麼治療 … Intervention: “益生菌 ” (Probiotics) “乳酸菌 ” (Lactobacilli) “LGG” (Lactobacillus rhamnosus strain GG) Comparison: 不飲用 Placebo L. acidophillus Bifidobacterium bifidum 有什麼好處 ? 預(yù)防 … ? 感染性腹瀉 (細(xì)菌引起的 , 病毒引起的 … ) ? 使用抗生素引起的腹瀉 (特別是 Clostridium difficile 所引起的 ) ? 呼吸道感染 , 泌尿道感染 , 其它方面的感染 … 治療腹瀉 : ? 減輕腹瀉嚴(yán)重度 ? 減少腹瀉次數(shù) ? 縮短腹瀉天數(shù) … 該如何證明 LGG 的療效呢 ? ? 小明五歲前體弱多病 , 自從飲用 LGG 牛奶以後 , 就很少感冒了 … ? 隔壁阿媽給他的孫子喝 LGG 牛奶 , 比我家阿明的抵抗力好得多 … 該如何證明 LGG 的療效呢 ? ? 根據(jù)某家醫(yī)學(xué)中心的研究 LGG 可改善腸道內(nèi)生態(tài)平衡 , 使壞菌不容易滋長(zhǎng) , 同時(shí)並增加人體腸道製造抗體的能力 … ? 某觀察性研究顯示 : 服用 LGG優(yōu)酪乳越多的人 , 發(fā)生腸胃道、泌尿道、以及呼吸道感染的情況越少 … Users’ Guides to the Medical Literature Using Electronic Health Information resources ? Clinical Evidence: ? ? Cochrane Library ? Cochrane Database of Systematic Reviews ? Bandolier: ? National guideline clearinghouse: JAMA 2021。 133(1): 24。 135: 5648 ? Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: A metaanalysis Pediatrics 2021。 324: 16 ? Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review Cochrane database of systematic reviews, Issue 3, 2021 Effect of Long Term Consumption of Probiotic Milk on Infections in Children ? Design: Randomized, double blind, placebocontrolled trial lasted 7 months over the winter ? Setting: 18 day care centers in similar socioeconomic areas in Helsinki, Finland ? Patients: 571 healthy children aged 16 years ? Excluded children with ? allergy to cow’s milk ? lactose intolerance ? severe food allergy, and ? other severe chronic disease BMJ 2021。 other products containing probiotic bacteria were forbidden ? Main oute: ? of days with respiratory and GI symptoms (from symptom diary recorded by parents) ? Absences from day care center due to illness ? of children with URI with otitis media, sinusitis, acute bronchitis, pneumonia as diagnosed by a doctor ? Antibiotic treatments during the seven month intervention Are the results of the study valid (I)? ? Was the assignment of patients to treatments randomized? ? Was the randomization list concealed? ? Were the groups similar at the start of the trial? JAMA 1993。 270(21): 25982601 另一篇主題類似的研究有什麼弱點(diǎn) ? ? 某家醫(yī)院將 100 位年齡 ~5 歲腹瀉小於 5 天的小朋友 , 隨機(jī)分配至治療組 (AB菌 )及對(duì)照組 (靜脈注射補(bǔ)充水分 ), 觀察益生菌的療效 , 由護(hù)士小姐觀察小朋友之後腹瀉時(shí)間的長(zhǎng)短 (定義為至最後一次水瀉出現(xiàn)的時(shí)間 ), 以 Student’s t test 及 ?2 test 作分析統(tǒng)計(jì) , 發(fā)現(xiàn)治療組的小朋友在入院後第一天及第二天的腹瀉次數(shù)有顯著的減少 , 在整個(gè)腹瀉時(shí)間上也有明顯的減少 ( vs. days, p )… Acta Paediatr Tw 2021。 如果這 100 位小朋友均飲用 LGG 牛奶 , 其中僅 39 位會(huì)得到嚴(yán)重的呼吸道感染 。 越容易發(fā)生疾病相關(guān)併發(fā)癥的患者 , 越容易從治療中獲益 ? NNT 的臨床意義較直覺 ? 雖說(shuō)每治療 12 人可防止 1 人罹患嚴(yán)重的呼吸道感染 , 但我們不知是哪一位患者可因此獲益 , 此為治療之不確定性 (uncertainty) 一篇研究的結(jié)果是不是就可以確定治療一定有效 ? 系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧和傳統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧有什麼不同 ? 其他有關(guān)益生菌是否能預(yù)防 小兒腹瀉的研究結(jié)果如何 ? Trial Year Location Age range (month) Probiotic Type of diarrhea IRR Saavedra 1994 USA: longterm care facility 5 – 24 B. Bifidum Nosoial (–) Szajewska 2021 Poland: pediatric hospital 1 – 36 LGG Nosoial () Oberhelman 1999 Peru: urban town 1 – 30 LGG Community acquired () Oxford Center for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May 2021) Level Therapy 1a 系統(tǒng)性回顧 Systematic review (分析數(shù)個(gè)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn) , 其結(jié)果均類似 ) 1b 設(shè)計(jì)良好 , 結(jié)果精確 之隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn) 1c All or none 2a 系統(tǒng)性回顧 (分析數(shù)個(gè)世代研究 , 其結(jié)果均類似 ) 2b 世代研究 Cohort study。 Ecological studies 3a 系統(tǒng)性回顧 (分析數(shù)個(gè)病例 對(duì)照研究 , 其結(jié)果均類似 ) 3b 病例 對(duì)照研究 Casecontrol study