【正文】 。 (九 )審核消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明。 9 三、醫(yī)院新建醫(yī)療用房和設(shè)施管理制度 (一 )醫(yī)院感染管理委員會對醫(yī)院改建、擴(kuò)建項目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理要求和衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提出審定意見。 (三 )醫(yī)院手術(shù)室、 分娩室、監(jiān)護(hù)室及供應(yīng)室等醫(yī)院感染重點監(jiān)控部門，應(yīng)做到清污流線清楚，潔、污醫(yī)療用品只能分別在潔、污區(qū)內(nèi)流通。供應(yīng)室可設(shè)雙開門的消毒柜，將送、取物口分開，保證消毒和滅菌質(zhì)量。備用防蚊滅蠅設(shè)施。 (三 )地面、天花板應(yīng)光滑，建筑材料應(yīng)選用不脫粉屑、不潮濕霉變的材料。 (五 )醫(yī)療用房洗手設(shè)備應(yīng)齊全，流動水裝置應(yīng)為非手觸式（腳踏式、感應(yīng)式或其它自動開關(guān)）。 (七 )為預(yù)防交叉感染，病區(qū)的公共廁所不設(shè)坐式便器。 四、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度 (一 )全體人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)?？剖医M織院感防控知識學(xué)習(xí)每月 1次。 (四 )醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的 繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于 15學(xué)時，其他管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于 6學(xué)時。 五、醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)制度 醫(yī)院感染管理專職人員必須接受有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)，參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動。 保證參加培訓(xùn)、學(xué)習(xí)時間每次不少于 15學(xué)時。 六、消毒滅菌管理制度 (一 )進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。 (三 )各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。一次性使用的醫(yī)療器 械、器具不得重復(fù)使用。 (六 )根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。 (九 )連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器 必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。連續(xù)使用的早產(chǎn)兒暖箱及濕化器每周消毒一次，用畢終末消毒。 (十 )甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。甲醛不宜用于空氣的消毒。 11 （二）用過 的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。 （三）根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物、內(nèi)窺鏡等可選用過氧化氫等離子滅菌。 （四）化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。濕化液應(yīng)用滅菌水。 當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)采用含氯消毒劑 (1000mg/L)，局部噴灑消毒后再拖擦。 （七）應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。其基本特點為： (1)既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病的傳播； (2)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至其他病人； (3)根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離 和微粒隔離措施。 (2)外科手衛(wèi)生設(shè)施 12 ①外科洗手池應(yīng)設(shè) 置在手術(shù)間附近，大小適度，易于清潔； ②外科洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量； ③外科洗手可以使用肥皂、皂液，有條件時應(yīng)使用抗菌肥皂或者皂液； ④盛裝肥皂或者皂液的容器應(yīng)當(dāng)每周進(jìn)行清潔消毒，對容器進(jìn)行清潔消毒時，容器內(nèi)剩余的皂液應(yīng)棄去，使用固體肥皂應(yīng)當(dāng)保持干燥； ⑤用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔； ⑥外科手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式，手消毒劑放置的位置 應(yīng)當(dāng)方便醫(yī)務(wù)人員使用； ⑦外科洗手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌； ⑧洗手區(qū)域應(yīng)當(dāng)安裝鐘表。 ⑹處理藥物及配餐前。 13 八、監(jiān)測工作制度 (一 )含氯消毒劑、每日進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測； 2％戊二醛應(yīng)每周進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。 (二 )壓力蒸汽滅菌器每鍋行工藝監(jiān)測，每周行生物學(xué)監(jiān)測。 (四 )每月進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，統(tǒng)計發(fā)病率、漏報率。每半年應(yīng)用化學(xué)指示卡行強(qiáng)度監(jiān)測。 (七 )各種滅菌后的內(nèi)窺鏡 (如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等 )、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 附：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表 科室 監(jiān)測項目或物品 監(jiān)測頻 率 重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU和 CCU) 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 快速壓力蒸汽滅菌進(jìn)行生物監(jiān)測 每月一次 每周一次 血液病房 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每季一次 新生兒病房 (1CU) 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 血液透析室 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 透析用水、出口液、入口液監(jiān)測 使用中的滅菌劑 每季一次 每月一次 每月一次 感染性疾病科 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每季一次 手術(shù)室 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體滅菌器的生物監(jiān)測 滅菌后內(nèi)鏡 (腹腔鏡、 胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等 ) 無菌物品抽檢 每月一次 每周一次 每月一次 每月一次 中心供應(yīng)室 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 壓力蒸汽、環(huán)氧乙烷滅菌器的生物監(jiān)測 無菌物品抽檢 每月一次 每周一次 每月一次 產(chǎn)房 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 介入中心 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 急救中心 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每月一次 口腔科門診 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 快速壓力蒸汽滅菌進(jìn)行生物監(jiān)測 使用中滅菌劑 每月一次 每周一次 每月一次 內(nèi)窺鏡 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 使用中 的滅菌劑的生物監(jiān)測 滅菌后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測 (膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等 ) 使用中的消毒劑的生物監(jiān)測 消毒后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測 (胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡等 ) 每月一次 每月一次 每月一次 每季一次 每季一次 臨床實驗室 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手 每季一次 14 九、醫(yī)院感染病例報告制度 (一 )臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師必須在 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》上報，確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。 (三 )每月 5日 之前由科室監(jiān)控醫(yī)師將本科前一月《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》、感染病例調(diào)查表匯總，上報醫(yī)院感染管理辦公室。 十、醫(yī) 院感染流行暴發(fā)報告與控制制度 (一 )組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 1．醫(yī)院感染管理委員會：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染流行暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案，并組織實施。與有關(guān)部門密切協(xié)作，做好流行病調(diào)查等工作。負(fù)責(zé)感染病人的發(fā) 現(xiàn)、報告、監(jiān)測、控制，貫徹落實有關(guān)醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度。 (2)臨床醫(yī)生 ①日常報告散發(fā)的醫(yī)院感染病例，及時送檢標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏合理選用抗感染藥物。 ②發(fā)現(xiàn)可疑同種或同源感染病例 3例及 3例以上病例，應(yīng)在 24 小時內(nèi)電話報告醫(yī)院感染管理辦公室。 ②無菌物品包一經(jīng)打開 (包括棉簽、敷料等 )不能超過 24小時，直 接進(jìn)院的無菌物品，開包前須逐個檢查環(huán)氧乙烷滅菌標(biāo)志及有效日期。 15 ④發(fā)生輸液反應(yīng)，及時按有關(guān)程序送檢標(biāo)本并到醫(yī)院感染管理辦公室備案。 2．臨床微生物室 (1)設(shè)有醫(yī)院感染監(jiān)控員，每月將陽性培養(yǎng)的病人報告醫(yī)院感染辦公室，有記錄可查。 (3)配合流行病學(xué)調(diào) 查中的微生物檢測。 (2)消毒劑首次進(jìn)院之前，應(yīng)由醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行消毒效能檢測，合格后方能購入，有記錄可查。 (4)配合進(jìn)行輸液反應(yīng)調(diào)查。 (2)消毒器械首次購入，需醫(yī)院感染管理辦公室進(jìn)行消毒、滅菌效能檢測，有檢驗合格后方能進(jìn)貨。 5．醫(yī)院感染管理辦公室 (1)完成日常醫(yī)院感染監(jiān)控任務(wù)，掌握各科室、各部位、常見病原菌的本底感染率。 (3)當(dāng)以下情況疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，開展流行病學(xué)凋查。 ③醫(yī)院范圍內(nèi)短期出現(xiàn) 5例及 5例以上輸液反應(yīng)。 ⑤在流行病學(xué)調(diào)查中應(yīng)有調(diào)查設(shè)計、調(diào)查結(jié)果、流行期控制措施等記錄可查。有流行時應(yīng)進(jìn)行重復(fù)檢測。 (2)發(fā)生以下情況醫(yī)院感染辦公室應(yīng)向業(yè)務(wù)院長匯報： ①感染疫情進(jìn)展快，尤其出現(xiàn)有死亡病例者。 ③新生兒室出現(xiàn) 2例同種或同源感染者。 (3)醫(yī)院應(yīng)酌情采取相應(yīng)的不同措施行政干預(yù)，包括：向上級衛(wèi)生行政部門匯報、保證人力實行分組護(hù)理、停止某種藥物或某種診療沒施使用、關(guān) 閉病房、停診及家屬善后處理等。 (5)有惡性暴發(fā)趨勢的感染疫情 710天內(nèi)不能控制，應(yīng)向衛(wèi)生部行政部門報告。 (二 )醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染流行與暴發(fā)的應(yīng)急處理。 (四 )不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告與早控制，避免感染擴(kuò)散。 ㈠醫(yī)院感染散發(fā)：當(dāng) 1個科室或病房出現(xiàn)個別醫(yī)院感染病例時，屬于醫(yī)院感染散發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)及時送檢標(biāo)本，進(jìn)行病原微生物檢測，并于 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，病人出院時填報《醫(yī)院感染調(diào)查表》。 ㈡醫(yī)院感染暴發(fā)：當(dāng)某個科室或 病房在短期內(nèi)出現(xiàn) 3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，或短期內(nèi) 3個部門或科室以上出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，屬于醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)及時召開有關(guān)科室負(fù)責(zé)人會議，制定控制措施，積極查找感染源，積極隔離與救治感染病人，保證正常醫(yī)療秩序。 17 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，及時成立醫(yī)院感染應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，指揮全院的防治工作。 （二）感染管理辦公室： 接到醫(yī)院感染報告后，應(yīng)及時報告分管院長，根據(jù)具體情況，在規(guī)定時間內(nèi)上報日照市衛(wèi)生局和日照疾控中心。 確定感染范圍，制定現(xiàn)場消毒方案，并對消毒工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 加強(qiáng)與臨床科室、細(xì)菌檢測室工作人員的信息溝通和交流，掌握醫(yī)院感染動向和進(jìn)展情況，及時與醫(yī)務(wù)科溝通并向分管院長匯報。 廣泛開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，防患于未然。 制定醫(yī)院感染防治護(hù)理計劃，提出人員調(diào)配方案，籌備診治患者所需的搶救器械、藥品、防護(hù)用品等急需物資。 （四）檢驗科： 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測，如屬 于特殊微生物感染，應(yīng)及時電話報告醫(yī)院感染管理辦公室和相關(guān)科室。 （五）醫(yī)務(wù)人員： 醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時進(jìn)行病原學(xué)檢驗及藥物敏感試驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極隔離、治療病人，如實填寫有關(guān)報表，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理辦公室，并協(xié)助調(diào)查。 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)源性交叉感染。 醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警方案工作流程 醫(yī)院感染病例 散發(fā) 暴發(fā) 臨床科室 臨床科室 院感辦 （ Tel： 9297） 送檢標(biāo)本 填報感染報表 治療病人 咨詢 指導(dǎo) 預(yù)防 控制 院領(lǐng)導(dǎo) 市衛(wèi)生局 市疾控中心 送檢標(biāo)本，填報感染報表，隔離救治病人，做好心理支持 實地開展勘察進(jìn)行檢測及流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)相應(yīng)科室做好控制工作 組織搶救或診治工作，成立專家組分析原因，提出控制辦法 成立領(lǐng)導(dǎo)小組 研究和領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院 感染的控制 醫(yī)務(wù)科 （ Tel： 9295） 院感辦 （ Tel： 9297） 19 十二 、多重耐藥菌（ MDROs）醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 多重耐藥菌（ MultidrugResistant Organism， MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。 根據(jù)我院實際制定多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度如下： 1醫(yī)院應(yīng)提供人、財、物的支持，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 3強(qiáng)化抗菌藥物的合理使用，以減少耐藥菌以及多重耐藥菌的產(chǎn)生和篩選。 (1)微生物實驗室應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的實驗室方法，確定目標(biāo)微生物如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA),ESBLs介導(dǎo)的多重耐藥菌腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥（泛耐藥）鮑曼不動桿菌［ MDR（ PDR） AB］和銅綠假單胞菌［ MDR（ PDR） PA]、產(chǎn)碳青霉烯酶 KPC的肺炎克雷伯菌和其他腸桿菌科細(xì)菌、萬古霉素耐藥腸球菌 (VRE)，以及新出現(xiàn)的如萬古霉素中介（耐藥）金黃色葡萄球菌［ VISA(