【正文】 日 手術(shù)協(xié)議書篇 7 1，術(shù)中麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過敏性休克 2，術(shù)中解剖分離時損傷相應(yīng)血管神經(jīng)等 3，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖變異，需要延長手術(shù)切口或改變皮瓣切取范圍，延長手 術(shù)時間 4，術(shù)中根據(jù)具體情況，更改手術(shù)方式 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6，術(shù)后傷口感染，皮瓣部分壞死，傷口愈合延遲或不愈合 7，術(shù)后皮瓣全部壞死，需二次手術(shù)（植皮或二次皮瓣移植） 8，術(shù)后皮瓣色素沉著，外形臃腫，外觀欠佳，需再次手術(shù)整形 9，術(shù)后皮瓣感覺恢復(fù)差，皮膚不耐磨 10，供區(qū)傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死 11，供區(qū)形成疤痕，影響外觀，感覺過敏，疼痛，疤痕攣縮影響供區(qū)功能 12，帶蒂皮瓣術(shù)后 3 周左右需行斷蒂手術(shù) 手術(shù)協(xié)議書篇 8 科別： _____________ 床號： _____________ 住院號： ___________ 姓名： _____________ 性別： _____________ 年齡： _____________ 入院日期： _________ 手術(shù)日期： _________ 術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。 麻醉方式： _________。 麻醉意外。 （ 1）術(shù)中出血，嚴(yán)重者休克乃至死亡。 （ 3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周圍臟器損傷，腹內(nèi)粘連嚴(yán)重需要中轉(zhuǎn)開腹。 （ 1）戳孔感染。 （ 3）膽漏、腸瘺等。 術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。 以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。 家屬簽名及與病人關(guān)系： _______意見： ___________ 病員簽名： ___________________意見： ____________ 醫(yī)師簽名： ___________________ 第二篇：手術(shù)協(xié)議書 對于斷指再植手術(shù)協(xié)議書 1．麻醉意外，心跳、 呼吸驟停，藥物過敏性休克； 2．術(shù)中見神經(jīng)及血管等組織損傷嚴(yán)重?zé)o再植條件，需截指； 3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植； 4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時可能作關(guān)節(jié)融合； 5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查； 6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除； 7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合； 8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎； 9．術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良； 10．術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良； 11．術(shù)后骨折延 遲愈合或不愈合； 12．術(shù)后再植指外觀差； 13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)； 14．其他難以預(yù)測非醫(yī)源性的不良意外情況發(fā)生。 ，但是因?yàn)楣钦厶幠[脹嚴(yán)重?zé)o法立刻行再次復(fù)位，需要等待腫脹消退后再復(fù)位。 、血 腫壓迫、疤痕結(jié)締組織增生，大量骨痂形成造成神經(jīng)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位以下該神經(jīng)支配區(qū)的感覺和功能障礙。 ，甚至無法恢復(fù)可能。仍需手術(shù)進(jìn)一步治療。需要再次復(fù)位或者手術(shù)治療。 7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢； 8，滅活骨斷 端愈合時間長，不愈合、成角畸形，假關(guān)節(jié)形成，患指 /肢功能恢復(fù)不滿意； 9，術(shù)后患指 /肢局部可能腫瘤復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)； 10，腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，再手術(shù)機(jī)會少，化療、放療以緩解癥狀。 2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。 4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現(xiàn)脂肪栓塞綜合癥、應(yīng)急性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。 6．術(shù)中可能根據(jù)情況改變手術(shù)方案。 8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng)傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。 10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。 12．術(shù)后因長期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。取骨處可能疼痛。 16．不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、脫落或斷裂。 18．內(nèi)植物屬自費(fèi)范圍。 20．外固定支架骨針釘?shù)揽赡芾^發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘?shù)啦靠赡艹霈F(xiàn)疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。 術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現(xiàn)術(shù)中血管損傷廣泛，無條件再植。 術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。 術(shù)后傷口感染。 術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)差，手指感覺功能恢復(fù)不良。 術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。 1其他難以預(yù)測的不良意外情況發(fā)生。 術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時可能作關(guān)節(jié)融合。 術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。 術(shù)后肌腱粘連，手指運(yùn)動功能恢復(fù)不良。 止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。 甲床修補(bǔ)手術(shù) 1．術(shù)中因甲床挫傷嚴(yán)重以皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；２．術(shù)后甲床壞死可能． ３．術(shù)后發(fā)生甲溝炎． ４．術(shù)后指甲生長畸形． ５．化膿性指頭炎可能． ６．手指疼痛可能 第三篇：手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書 手術(shù)協(xié)議書 茲有犬（貓）主：的犬（貓） 因患：病需手術(shù)治療，在手術(shù)治療過程中會有下列意外出現(xiàn)，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下： 麻醉過敏引起意外死亡。 在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。 術(shù)后動物蘇醒，手術(shù)結(jié)束。因手術(shù)具有極大風(fēng)險，如出現(xiàn)上述情況獸醫(yī)院會及時采取積極的搶救措施，但仍不可避免動物有意外死亡情況。主人同意認(rèn)同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒 xxx。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。 2．當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。 4．勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。 6．當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。 8．牙拔除術(shù) 12 個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧? 我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。 有了這些深刻而全面的了解，我要求 xxx 醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意在 24 小時內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。 病人（簽字）： xxx 證人（簽字）： xxx xxx 年 xx月 xx 日 xxx 年 xx 月 xx 日 簽訂地點(diǎn)： xxx 簽訂地點(diǎn)： xxx 整形美容外科 手術(shù)協(xié)議書 姓名：性別：年齡： 電話：住址： 手術(shù)名稱：日期： (一 )由于各人審美觀的不同，醫(yī)師雖盡了最大努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現(xiàn)不理想及并發(fā)癥，有時需要再次手術(shù)修整，患者應(yīng)理解與認(rèn)可。