神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧-在線瀏覽
2024-11-07 15:17本頁面
【正文】 大一些。在所有的操作中最好吸引管下始終有棉片保護(hù)。吸引力的調(diào)節(jié)可通過墻壁吸引器的調(diào)節(jié)或通過吸引管側(cè)壁開孔的多少來調(diào)節(jié)。根據(jù)物理上尖端放電的原理，過尖的雙極電凝鑷只能用于弱電流情況下的電凝，功率 稍有增大便可引起被凝組織的焦化，也易引起組織與鑷子的粘連。雙極電凝功率的大小應(yīng)以被電凝組織不被焦化為宜，電凝開啟后 2－ 3 秒鐘組織變黃為較好的功率選擇。盡管雙極電凝比單極電凝對(duì)組織的熱損傷小?多，但皮層和重要功 使用雙極電凝仍應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。用手扶持腦壓板時(shí)用力要均勻，時(shí)松時(shí)緊很容易造成受壓區(qū)域的腦挫傷和腦出血。如 Yasargil神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 3 頁 共 11 頁 的《 Microneurosurgery》第 4 冊(cè)提到不同手柄器械的使用差異； Perneczky 熱衷于在手術(shù)中顯微器械的旋轉(zhuǎn)與器械在手中的平衡，把手柄設(shè)計(jì)成圓形。如我看到 過很多神經(jīng)外科醫(yī)師（包括我自己）在開顱后，在顱骨和硬膜間填塞明膠海綿，然后懸吊硬膜。 電凝完善 1．血管顏色由白變黃，管壁仍保持一定的柔韌性； 2．血管皺縮，血管直徑明顯變小，約為原血管直徑的一半； 3．電凝完畢時(shí)，鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連； 4．一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用，不致引起出血。 6．電凝前必須用生理鹽水濕潤(rùn)血管壁。 1 年共碰到了 3 個(gè)動(dòng)脈瘤（ 1 個(gè)大腦中假性動(dòng)脈瘤， 1 個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤， 1 個(gè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤），其中大腦中假性動(dòng)脈瘤出血最為迅速，隨便找了個(gè)瘤夾碘擦了下就夾上去了，后來一看是個(gè)國(guó)產(chǎn)的瘤夾，血管損傷較重，此后一看到可疑的就都把物品先準(zhǔn)備好了，呵呵。 但讀過卻不一定懂，須與實(shí)踐相結(jié)合。還有隨著神經(jīng)外科發(fā)展，有些技術(shù)不斷改進(jìn)，有些逐漸淘汰；根據(jù)患者情況，有些技術(shù)也應(yīng)改變，不宜一味照搬。又比如早在 80 年代， Seeger 就設(shè)想經(jīng)枕骨顆入路，到 90 年代枕下極外側(cè)入路發(fā)展成熟，很多人知道 Sehker,Sen， Heros 和 Almefty，又有多少人知道 Seeger?得分又算得什么？ 應(yīng)提醒的是：國(guó)內(nèi)的書中有些手術(shù)技巧是錯(cuò)的，不知道作者當(dāng)初是否清楚。 另外，有些技巧不宜照搬，如打開外側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，動(dòng)脈瘤手術(shù)和高血壓腦出血手術(shù)是有區(qū)別的。 這些是神經(jīng)外科醫(yī)生必須得掌握的基本功 .至于具體的方法 ,就要看你所處理的病變的具體位置、大小及擴(kuò)展方向，沒有一成不變的東西，包括我們自已在不斷總結(jié)。 如果骨窗實(shí)在是離前顱底有一定的距離，可以將顱底骨緣的內(nèi)側(cè)洗去，以增加顯露，必要時(shí)可以重新將眶緣做一骨辦。如果腫瘤很大就不一樣了。所謂干凈其實(shí)就是術(shù)野無活動(dòng)性出血，現(xiàn)在的止血技術(shù)使得每個(gè)人都能做得到這一點(diǎn)，只是手術(shù) 觀念不同而已，不是做不到，而是沒去做。不要小看頭皮出血，因?yàn)檫@種出血貫穿手術(shù)始終，即使是小的出血，有時(shí)可能會(huì)影響手術(shù)效果。當(dāng)然，實(shí)踐多了，自然就快了。 關(guān)于術(shù)野干凈的問題在一般手術(shù)時(shí)的確是這樣的但是在外傷手術(shù)時(shí)，時(shí)間是極為重要的，不能拘泥于頭皮止血，而慢慢來，一定要大刀闊斧 地快速入顱，鉆孔后立即切開硬腦膜，放出腦脊液和出血，給予一定的減壓。有時(shí)就是這寶貴地幾分鐘決定患者的生命和預(yù)后。也并非說外傷手術(shù)都要這樣，對(duì)于顱壓不高的還是應(yīng)該每步都止好血，保持術(shù)野干凈， 對(duì)于保持術(shù)野干凈談一點(diǎn)自己的學(xué)習(xí)體會(huì)： 1 保持術(shù)野干凈的必要性不必多言，個(gè)人覺得能否保持術(shù)野干凈反映一名神經(jīng)外科醫(yī)師的基 本素質(zhì)，是基本功，有時(shí)可能也是 skill。另外一些小的動(dòng)作也不容忽視，如切頭皮是要四指并攏壓迫確切，掌握好每次切開的長(zhǎng)度（包括頭皮夾的數(shù)目）；盡可能沿肌肉間隙分離；操作過程中循序漸進(jìn)；縫合頭皮時(shí)宜分段去頭皮夾等 。 3 對(duì)于緊急情況下的處理，個(gè)人不完全同意飄云的做法。否則在遇到出血來源不明、出血快或腦組織膨出時(shí)可能術(shù)野狼藉、手忙腳亂，結(jié)果事倍功半，欲速則不達(dá)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多是必然的。 初學(xué)者的體會(huì)，歡迎交流指正！！ 手術(shù)體位 患者手術(shù)體位不當(dāng)將直接影響手術(shù)顯露 ,顱內(nèi)壓 ,血流動(dòng)力學(xué) ,甚至手術(shù)效果 .選擇恰當(dāng)?shù)捏w位應(yīng)充 分考慮到幾個(gè)方面 :1,最大限度地利用腦重力下垂增加入路的顯露從而減少對(duì)腦組織的牽拉 2,充分考慮到體位對(duì)顱內(nèi)壓 ,腦血流和呼吸的影響 ,3,避免過渡扭轉(zhuǎn)頸部防止發(fā)生靜脈回流和通氣障礙 ,同時(shí)避免頸部關(guān)節(jié)及神經(jīng)損傷 .4,要照顧到術(shù)者操作的舒適性 ,以及病人體位的舒適性 .頭部應(yīng)高于心臟平面 ,這樣可降低雙側(cè)頸靜脈壓和顱內(nèi)壓 .手術(shù)床的上半部抬高或頭高腳低位約 15~30度 ,不要超過 45度 ,否則有氣栓的危險(xiǎn) .可根據(jù)中心靜脈壓決定頭部高于心臟的數(shù)值 ,這樣有利于在主要靜脈竇或其附近的手術(shù)操作 .麻神外基本操作經(jīng)驗(yàn)與技巧 第 6 頁 共 11 頁 醉中調(diào)節(jié)呼吸末正壓通氣值可控制中心靜脈 壓 . 常用的 5 種頭位擺放可利用重力作用增加顯露 1,仰臥位頭后仰 10~15 度 ,有利于前顱底和鞍區(qū)顯露 .2,側(cè)臥位頭折向地面 15~20 度 ,有利于中顱底顯露 .3,矢狀方向平行于地面 ,可增加縱裂入路的顯露 .4,側(cè)臥或側(cè)俯臥位時(shí) ,矢狀方向與地面呈 45 度夾角 ,有利于枕葉與大腦廉及其直竇附近顯露 .5,坐位及半坐位有利于小腦上入路 . 1. 我體會(huì)在做高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)入血腫腔中央輕柔吸出血塊，不要去勉強(qiáng)吸出血腫壁的血塊，因?yàn)檠[壁是基底節(jié)的神經(jīng)核團(tuán)，可能加重?fù)p傷，只要達(dá)到減壓就行，這樣吸出血腫后腔內(nèi)幾乎 不會(huì)滲血，生理鹽水沖洗就行。 ，剪開硬膜時(shí)，經(jīng)常見到由于鉆頭所致腦軟膜受損，軟膜下正在出血，這時(shí)應(yīng)該用棉片壓迫出血處，出血會(huì)停止，以減少術(shù)后癲癇發(fā)生率。 組織分離要求實(shí)施分離的無出血或不損傷周圍血管及正常腦結(jié)構(gòu) .鈍性分離應(yīng)在相對(duì)無血管區(qū)域進(jìn)行 ,并沿著可以分辨的界面進(jìn)行 .術(shù)者應(yīng)細(xì)致地感觸操作區(qū)域的反饋應(yīng)力 ,并避免不恰當(dāng)?shù)挠昧坷?.當(dāng)發(fā)現(xiàn)組織損傷較明顯時(shí) ,或當(dāng)周圍結(jié)構(gòu)不能耐受更多的牽拉時(shí) ,必須改鈍性分離為銳性分離 ,用顯微剪或顯微刀進(jìn)行分離 ,這在血管和顱神經(jīng)被腫瘤明顯粘連或包裹時(shí)尤其通用 . 曾看武漢協(xié)和張教授做手術(shù)一上臺(tái)布置雙極電凝
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