【正文】 癥酸中毒 ? 蛋白質(zhì) 合成減弱 ， 分解加速 ， 負氮平衡 臨床表現(xiàn) 一 、 代謝紊亂癥候群 二 、 急性并發(fā)癥和伴發(fā)病 三 、 慢性并發(fā)癥 ? 多飲 ? 多食 ? 多尿 ? 消瘦 ? 乏力、皮膚瘙癢、視物模糊 一、代謝紊亂癥候群 ?1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為 DKA ?2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢， NHDC均可為首發(fā)癥狀 圍手術期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖 ? ? 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結核 尿路感染 腎乳頭壞死 （ 高熱 、 腎絞痛 、 血尿 、 尿中排出壞死的腎乳頭組織 ） 二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥 ? （ 一 ） 大血管病變 ? （ 二 ） 微血管病變 1． 糖尿病腎病 2． 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3． 糖尿病心肌病 ? （ 三 ） 神經(jīng)病變 ? （ 四 ） 眼的其他病變 ? （ 五 ） 糖尿病足 三、慢性并發(fā)癥 （ 一 ） 大血管病變 1． 動脈粥樣硬化的易患因素如肥胖 、高血壓 、 脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應的非糖尿病人群 2． 高胰島素血癥促進動脈粥樣硬化形成 ? （ 1） 刺激動脈平滑肌細胞增生 ， 引起動脈壁內(nèi)膜和中層增殖 ? （ 2） 促進水 、 鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細胞內(nèi)游離鈣增加 ， 血壓升高 ? （ 3） 脂質(zhì)代謝紊亂 高 TG、 低 HDLC、 小而密的 LDLC升高 ? （ 4） PAI1 增多 酶糖化 ， 致血管壁中層脂質(zhì)積聚 、 血小板功能異常等 ? 冠狀動脈 冠心病 ? 腦血管 腦梗死 ? 腎動脈 ? 外周血管 下肢動脈粥樣硬化 (二 ) 微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 一 、 １型糖尿病 與遺傳因素 、 環(huán)境因素及自身免疫有關 ?（ 一 ） 第１期 遺傳學易感性 ?（ 二 ） 第２期 啟動自身免疫反應 ?（ 三 ） 第３期 免疫學異常 ?（ 四 ） 第４期 進行性胰島 B細胞功能喪失 ?（ 五 ） 第５期 臨床糖尿病 ?（ 六 ） 第６期 胰島 B細胞完全破壞 ， 糖尿病 臨床表現(xiàn)明顯 ? （ 一 ） 遺傳學易感性 1型糖尿病與某些特殊 HLA類型有關 Ⅰ 類等位基因 B1 B B18出現(xiàn)頻率高， B7出現(xiàn)頻率低 Ⅱ 類等位基因 DR DR4陽性相關 DQB57非門冬氨酸 DQA52精氨酸 ? （ 二 ） 環(huán)境因素 1. 病毒感染 直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應 ，進一步破壞胰島引起糖尿病。與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認為是 GDM。 ? 急性并發(fā)癥 ? 慢性并發(fā)癥 流行病學 糖尿病是常見病、多發(fā)病，隨生活水平提高，生活方式改變，人口老化，診斷技術的進步，患病人數(shù)增多。糖尿病 （ Diabetes Mellitus) 概 述 ? 由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或 /和作用缺陷（胰島素抵抗），導致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)等代謝異常。 患病率： DM IGT 1980年 % 1994年 % % 1996年 % % 糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類 （ 1997， ADA建議 ） ? （ 一 ） 1 型糖尿病 （ B細胞破壞 ， 胰島素絕對不足 ） （ 急發(fā)型 、 緩發(fā)型 ） ? （ 二 ） ２型糖尿病 （ 胰島素分泌不足伴胰島素抵抗 ） ? （ 三 ） 其他特殊類型糖尿病 1 B細胞功能遺傳性缺陷 （ 1） 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 (MODY) （ 2） 線粒體基因突變糖尿病 2 胰島素作用遺傳性缺陷 （ 基因異常 ） 3 胰腺外分泌疾病 4 內(nèi)分泌疾病 5 藥物或化學品所致糖尿病 6 感染 7 不常見的免疫介導糖尿病 抗胰島素受體抗體 8 其他 可能與糖尿病相關的遺傳性綜合征 ? MODY 1 肝細胞核因子（ HNF)4α 基因突變 ? MODY 2 葡萄糖激酶基因突變 ? MODY 3 HNF1α 基因突變 ? MODY 4 胰島素增強子因子 1基因突變 ? MODY 5 HNF1 β 基因突變 MODY的特點： （ 1）常染色體顯性遺傳 （ 2）起病早，至少一個成員起病年齡 25歲 （ 3）至少 2年不需胰島素 線粒體基因突變糖尿病特點： （ 1）呈母系遺傳 （ 2）起病早 （ 3）病初不需胰島素，無酮癥傾向，無肥 胖，或消瘦，終需胰島素治療 （ 4）伴聽力損害 （ 5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn) ? （ 四 ） 妊娠 （ 期 ） 糖尿病 （ GDM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。 妊娠結束 6周后，復查并按血糖水平分類： （ 1）糖尿病 （ 2）空腹血糖過高 （ 3）糖耐量（ IGT）減低 （ 4）正常血糖者 病因和發(fā)病機制 ? 病因尚未完全闡明，不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因所致的綜合征。 ? 從胰島細胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達靶細胞，與特異受體結合，引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導致糖尿病。 ? （ 三 ） 自身免疫 胰島細胞自身抗體 胰島素自身抗體 谷氨酸脫羧酶抗體 二 、 ２型糖尿病 其發(fā)生 、 發(fā)展可分為４個階段 ? （ 一 ） 遺傳易感性 ? （ 二 ） 高胰島素血癥和／或胰島素抵抗 ? （ 三 ） 糖耐量減低 （ IGT） ? （ 四 ） 臨床糖尿病 （一）遺傳因素 (1)葡萄糖激酶缺陷 (2)葡萄糖轉運蛋白 (GLUT2)數(shù)量減少或活性降低 (3)線粒體缺陷 (4)胰島素原加工障礙 (5)胰島素結構異常 (6)胰淀粉樣肽 2. 胰島素抵抗 致胰島素抵抗的主要遺傳因素有： ? （ 1）葡萄糖轉運蛋白 GLUT2 、 GLUT4 ? （ 2）胰島素受體 （二）環(huán)境因素 老齡化、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動少、子宮內(nèi)環(huán)境、應激、化學毒物等。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學改變、凝血機制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關。 兒童 ,總量不超過 75g。 癥狀不典型者，需另一天再次證實。 胰島素不足時 ， 肝葡萄糖輸出增加 ， 血糖升高 ，游離脂肪酸和酮體生成增加 。 2型 尤其是肥胖的 2型糖尿病患者，運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。 促進胰島素釋放 。 （ 2） 肥胖的 2型 DM， 用雙胍類控制不佳或不能耐