【正文】 鑒別診斷 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?心肌缺血性胸痛 —— 勞力或是情緒激動(dòng)誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。 兩者聯(lián)用的效果更好，死亡率降低 42% 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 溶栓治療 ST段抬高的心肌梗死 ?盡早行 再灌注治療 ?早期 、 持久的 開通梗塞相關(guān)血管 ， 并有正常的血流 （ TIMI 3級(jí) ） ?正常的 微血管灌注 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 決定心肌存活和遠(yuǎn)期預(yù)后因素 ST段抬高的心肌梗死 溶栓的獲益 ? 美國最初推薦所有的 ST段抬高的患者在發(fā)病 6小時(shí) 內(nèi)行溶栓治療 ， 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)在 12小時(shí)內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益 ? 溶栓治療早期獲益是 心肌存活 ， 心肌存活是取快速血管開通和完全恢復(fù)灌注的結(jié)果 （ 時(shí)間就是心肌 ） ? 溶栓治療的晚期獲益是血管再通可以改善 左室功能 ， 可以降低患者的死亡率 。 ? 對于 老年、心梗面積不大、發(fā)現(xiàn)較晚以及發(fā)生ICH危險(xiǎn)性較大 的患者，應(yīng)用鏈激酶能取得更好的療效 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ST段抬高的心肌梗死 PCI治療 冠脈成形術(shù)可以獲得更高的 TIMI3級(jí)血流，并在 90%的患者中獲得成功，且 較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ST段抬高的心肌梗死 初期治療措施 ? 抗凝血酶和抗血小板 藥物 ? 高危病人 的治療 阿司匹林 GPIIb/IIIa抑制劑 肝素 ? 無禁忌癥者使用 β 受體阻滯劑 患者 ? 反復(fù)心絞痛發(fā)作可使用 硝酸酯類 ? 鈣通道阻滯劑 適用于 β 受體阻滯劑禁忌或難治患者 ST段壓低的心肌梗死 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital GPIIb/IIIa抑制劑 整合蛋白 GP/IIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同通道 ，該受體與循環(huán)中粘附性大分子如 纖維蛋白原和 VWF的結(jié)合，從而連接鄰近的血小板導(dǎo)致血小板的聚集 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ST段壓低的心肌梗死 ?在 非 ST段抬高的心梗病人以及高危險(xiǎn)性的不穩(wěn)定心絞痛 的病人中推薦應(yīng)用 GPII b/IIIa抑制劑 (IIa級(jí) ) ?應(yīng)用 GPII b/IIIa 抑制劑合用于傳統(tǒng)的UFH和阿斯匹林 治療有更好的療效 (IIa級(jí) ) ?GPII b/IIIa 抑制劑與 LMWH可以合用 ST段壓低的心肌梗死 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital GPIIB/IIIA副作用 ?GPIIB/IIIA抑制劑 降低心臟不良事件 方面超過阿斯匹林和肝素，應(yīng)用 GPIIB/IIIA抑制劑后出血發(fā)生率僅有輕微的增加 ? 大多數(shù)出血位于 血管穿刺處 ，如果及早撤出血管鞘以及調(diào)整肝素的應(yīng)用劑量可減少上述出血的發(fā)生 ? 合用于溶栓治療， 不增加 ICH的發(fā)生率 ST段壓低的心肌梗死 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 肝 素 ? 目前只有應(yīng)用 選擇性溶栓藥物 的患者中建議給予肝素 (tPA / retaplase/tenectaplase )(IIa級(jí) ) ? 推薦劑量是以給予 60u/kg的負(fù)荷量 后予 12U/的維持量 (對體重 70kg的患者，最大負(fù)荷量可達(dá)4000U/kg，并以 1000U/h速率輸注 )。 ? 嗎啡的輔助用藥和房顫時(shí)控制心室率 的效果顯著 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital β 腎上腺素受體阻滯劑 硝酸甘油 ? 除右室梗塞以外 ，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療 ? 對復(fù)發(fā)性心肌缺血的患者， 最初 24至 48小時(shí) 可應(yīng)用硝酸甘油 ? 硝酸甘油同時(shí)可能對 高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞 的患者有效果 心肌梗死的藥物治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 鈣通道阻滯劑 ? 短效硝苯地平 無論在心肌梗死后早期或晚期給予都不能降低再梗塞的發(fā)生率和死亡率，特別是對于有低血壓和心動(dòng)過速的患者，硝苯地平可能是有害的 ? 如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心肌梗死后的幾天內(nèi)早期應(yīng)用 維拉帕米 可以降低再梗塞和死亡率 心肌梗死的藥物治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ? 首次接受溶栓治療的患者， 地爾硫卓 不能有效降低死亡率、非致死性心肌梗死和頑固性缺血的發(fā)生率 ? 只有當(dāng) β 受體阻滯劑使用受限制時(shí)或已給予臨床最大用量后 再給予鈣離子拮抗劑 心肌梗死的藥物治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 鈣通道阻滯劑 ACEI ? 對普通的急性心?；颊呓?jīng)過再評估（如左心室射血分?jǐn)?shù)小于 ）應(yīng)給予 ACEI治療（ IIa 級(jí)）；對合并臨床 心功能不全或大面積心肌梗死的高?；颊?，選擇性給予 ACEI治療 ? 心肌梗死發(fā)生后的第一天 ，只要患者穩(wěn)定以得到再灌注和初期的評價(jià)，且其他治療方法已經(jīng)實(shí)施就應(yīng)早期予 ACEI治療 ? 如果存在 低血壓（ SBP100mmHg）、臨床相關(guān)性腎衰、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或有過敏史 則要避免應(yīng)用 ACEI 心肌梗死的藥物治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 葡萄糖 胰島素 鉀 ?GIK治療對急性心肌梗死患者是有幫助的，它便于實(shí)施且 幾乎不具有不良反應(yīng) ? 外周靜脈用藥可導(dǎo)致 2%的顯著脈管炎發(fā)生但無嚴(yán)重的代謝影響，即使對糠尿病患者也如此 ? 在 GIK被廣泛推薦使用之前，仍需要行 大規(guī)模的臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步評價(jià) 它對更廣泛的急性心肌梗死患者的作用，并明確可能獲得特殊收益的亞組人群 心肌梗死的藥物治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 肺栓塞的急診處理策略 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ? 肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism， PE)是歐美發(fā)達(dá)國家最常見致死性急癥，也是各個(gè)年齡組主要的致死原因。 中度 。如 DDimer低于 500ng/mL，可排除急性肺栓塞診斷，不必作肺動(dòng)脈造影 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ? 70% 以上的 PE 患者表現(xiàn)為心電圖異常， 但無特異性， 多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)， 并呈動(dòng)態(tài)變化 ? 約 50%的患者表現(xiàn)為 V1～ V4的 STT 改變， 其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性 P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位 等， 經(jīng)典的 SIQ III TIII 僅在 10% 的急性 PE 中出現(xiàn) 心電圖 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital X線胸片 ?PE多在發(fā)病后 12～ 36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn) X線改變 ?PE診斷的前瞻性研究資料顯示： 80%PE患者胸片 有異常，其中 65%表現(xiàn)為 肺實(shí)變或肺不張 ， 48%表現(xiàn)為 胸膜滲出 。 ?疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 ?胸痛可見于 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 型ＡＤ ?腹部劇痛常見于 Ⅲ 型ＡＤ 疼痛 本溪市中心醫(yī)院 Benxi C