【導(dǎo)讀】臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化。病種繁多，30種疾病。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛——心臟缺血性。放射到背部的胸痛——主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死。心前區(qū)疼痛——心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎。胸部側(cè)面疼痛——急性胸膜炎、肋間肌炎。局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛——心神經(jīng)官能癥。壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫。刀割樣銳痛——心包炎、胸膜炎和肺栓塞。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器。一瞬間或不超過(guò)15秒的胸痛——心肌缺血性胸。持續(xù)2至10分鐘的胸痛——穩(wěn)定型勞累性心絞痛。10到30分鐘的胸痛——不穩(wěn)定型心絞痛。油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。懷疑肺栓塞——下肢有無(wú)腫脹。減少梗死病人的心肌壞死。預(yù)防嚴(yán)重不良心臟事件（死亡、非致死性。脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂。AHA急診心臟監(jiān)護(hù)組織、證據(jù)評(píng)估委員會(huì)和2020年。院外溶栓試驗(yàn)的結(jié)果表明EMS系統(tǒng)的主要任務(wù)是早。生命體征及有針對(duì)性的查體

　　

【正文】 ， 首先要除外 AD 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?心包填塞 ?休克 ?神經(jīng)系統(tǒng)病變：神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐 ?嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 其它臨床表現(xiàn) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 影像學(xué)診斷 ? 胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值 ? 目前常用的診斷方法 ? 主動(dòng)脈造影術(shù) ? 計(jì)算機(jī)體層攝影 (CT) ? 磁共振 (MRI) ? 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖 (UCG) ? 血管內(nèi)超聲。 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 主動(dòng)脈造影 ? 突出優(yōu)點(diǎn) ? 是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ，早期報(bào)道其 敏感性和特異性為 88%和 95% ? 缺點(diǎn) ? 屬于 有創(chuàng)性檢查 ，有潛在危險(xiǎn)性 ，且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ，已少用于急診 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ? CT： 敏感性為 83%～ 94%，特異性為 87%～ 100% ? MRI： 敏感性和特異性均為 98%，目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn) ? 經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖： 敏感性僅為 59%～ 85%，特異性為 77% ? 食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)： 敏感性高達(dá)到 98%～ 99%，特異性達(dá) 77%～ 97% 其他影像學(xué)檢查 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 幾種影像檢查對(duì) AD實(shí)用性的評(píng)估 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 治 療 ? 藥物治療 ? 手術(shù) ? 介入治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 藥 物 治 療 ? ＡＤ的藥物治療的必要性 ? 藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療 ? 對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確，不亞于外科治療 ? 可以改善慢性?shī)A層的長(zhǎng)期預(yù)后 ? ＡＤ的藥物治療的主要目標(biāo) ? 降低血壓 至患者能耐受的最低水平，使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低 ? 抑制心臟左室收縮 ，降低ｄｐ /ｄｔ，使搏動(dòng)性張力下降 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?Β 受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物 ?抗高血壓作用的藥物 ?鎮(zhèn)靜劑 ?通便藥 ?對(duì)癥、支持治療 藥 物 治 療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 藥物治療指征 : ?無(wú)并發(fā)癥的 ＤｅＢａｋｅｙ Ⅲ 型ＡＤ ?穩(wěn)定的 孤立的主動(dòng)脈弓夾層 ?穩(wěn)定的 慢性?shī)A層 ?病情已不可能實(shí)施手術(shù) 藥 物 治 療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 介入治療 ?主要用于無(wú)介入禁忌癥的 Ｂ型夾層 患者 ?優(yōu)點(diǎn) ? 導(dǎo)管介入 手術(shù)創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)快 ， 多數(shù)患者能耐受 ? 避免了一些 外科手術(shù)并發(fā)癥 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 張力性氣胸的急診處理 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 臨床表現(xiàn) ? 極度呼吸困難 ，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息 ? 傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫，叩診呈高度鼓音， 聽(tīng)診呼吸音消失 ? 胸部 X線檢查顯示 胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè) ? 胸膜腔穿刺 有高壓空氣向外沖出，抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見(jiàn)加重 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 張力性氣胸的 X線表現(xiàn) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?張力性氣胸的急救處理，是 立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力 ?張力性氣胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置 胸腔引流管 (通常是第 2肋間鎖骨中線 )，連接水封瓶 ?如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早 剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù) 張力性氣胸的治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 低危胸痛患者 1．消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?，食管痙 攣，消化性潰瘍等 治療：制酸劑可能有效 2． 骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?， 肌肉疼痛 ， 肋間神經(jīng)痛等 3． 帶狀皰疹 4． 精神因素：恐懼 ， 抑郁 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 胸痛處理程序與策略 胸痛 ECG 擬診 ACS yes no ASP βblocker 其他病因 ST段抬高 血流動(dòng)力學(xué)異常 yes no yes no 再灌注 ST段壓低 影像學(xué)評(píng)價(jià) 其他檢測(cè)方法 yes no 強(qiáng)化抗栓治療 檢查 TnI或 TnT ﹢ ﹣ 強(qiáng)化抗栓 影像學(xué)評(píng)價(jià) （ 超聲 、 核素 ）