【正文】 一 二 年 十一 月二十日 附件 1 臨床路徑表單 （ 醫(yī)師版 ） 適用對象： 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 天 日期 住院第 1 天 （手術(shù)日） 住院第 2 天 （手術(shù)日或術(shù)后第 1 天） 主 要 診 療 工 作 重 點 醫(yī) 囑 12 附件 2 患者診療計劃告知書 （患者版） 您好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫(yī)院 科就診！ 為了提高我們 的 醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，為您提供更全面、更系統(tǒng)的醫(yī)療護理服務(wù)，我科對需 的患者引入了當(dāng)前臨床路徑的管理方式，從您入院開始，每天都有一個詳細(xì)的診療計劃，從而保證 我們 服務(wù)的完整性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。 本次 住院，預(yù)計您的住院時間約為 天，住院期間診療計劃為： 第一階段：即 階段，為了使您能夠順利進行 治療 ，在這個階段里，您需要配合完成 的 檢驗和檢查，比如您需要查 等，醫(yī)生會向您詢問一些情況并為您查體，您需要配合完成 同意書等簽字手續(xù)，醫(yī)護人員還會向您介紹我科的一些基本情況、病房制度等。 第三階段：即 階段，為了使您早日康復(fù)，在這個階段里，您將繼續(xù) ，醫(yī)護人員將向您詳細(xì)說明飲食、活動、處置等注意事項，進行營養(yǎng)指導(dǎo)，介紹辦理出院手續(xù)的方法和程序 ，出院后應(yīng)該注意的事項以及來我科復(fù)診的時間等。 希望您把滿意帶走，把寶貴的意見和建議留下！祝您平安、健康！ 如您已了解以上內(nèi)容，請簽字： 年 月 日 呼圖壁縣人民醫(yī)院 科 附件 3 臨床路徑實施流程圖 變異分析與記錄 臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 患者 進入臨床路徑的患者 護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單 醫(yī)療計劃 護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測 部分退出臨床路徑 臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn) 14 附件 4 單病種質(zhì)量控制指標(biāo) 國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼 ICD10 采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本 第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 （二）實施左心室功能評價。 到院 30 分鐘內(nèi)實施溶栓治療； 到院 90 分鐘內(nèi)實施 PCI 治療； 需要急診 PCI 患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。 （五）有證據(jù)表明住院期間 使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 （七）血脂評價與管理。 （九）患者住院天數(shù)與住院費用。 二、急性心力衰竭（ ICD10 I05I09， I11I13， I20I25，伴 +I50） （一）實施左心室功能評價。 （四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。 （六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI 或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。 （八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。 （十）患者住院天數(shù)與住院費用。 三、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo) （一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物 選用符合規(guī)范要求； （二） 預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前 小時內(nèi)使用 ； （三） 手術(shù)時間超 過 3 小時或失血量大于 1500ml，術(shù)中可給予第二劑 ； （四）擇期 手術(shù)在結(jié)束后 2 4 72 小時內(nèi)停 止 預(yù)防性抗生素使用的時間 ； （五） 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與 手術(shù)切口愈合。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓 100 mmHg）或心率增快（ 100次／分鐘）患者治療意義更大。對這類患者，無論是否溶栓治療， AMI死亡的危險性均很大。 Ⅱ b2類：高危心肌梗死，就診時 收縮壓 180 mmHg 和（或）舒張壓 110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。 有溶栓禁忌癥 113 （在確認(rèn)有禁忌證后，可直接 進入） A既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中， 1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。 C近期（ 24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。 E入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（ 180／ 110 mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。 G近期（ 24周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（ 10 min）的心肺復(fù)蘇。 I 近期（ 2周）在不能壓迫部 位的大血管穿刺。 K 妊娠。 M其他 溶栓治療適應(yīng)癥 /禁忌癥判定醫(yī)師職稱： 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 （治療性操作） ICD9CM3： 血栓溶解劑輸入 A是 B否 再灌注治療延遲主要原因 A全身情況 B技術(shù)、設(shè)備 C經(jīng)濟 D知情同意 E醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程） F其他 （ 30分鐘） 效果判定（溶栓治療后 120 分） A胸痛明顯減輕， ST 段顯著回落 B仍有明顯胸痛， ST 段抬高無顯著回落 ： PCI于到達醫(yī)院 90分鐘內(nèi)實施（有適應(yīng)癥，無禁忌癥） 直接 PCI的適應(yīng)證 Ⅰ A Ⅰ B Ⅱ a Ⅱ b 其他 補救性 PCI A 對溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復(fù)前向血流即為補救性PTCA。 B 建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛， ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進行急診冠脈造影，若 TMI血流 02級，應(yīng)立即行補救性 PTCA，使梗死相關(guān)動脈再通。 C 其他 PCI 適應(yīng)癥判定醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 冠脈造影病變血管主要位置 LAD LCX RCA LM 主要血管狹窄程度 50% 5075% 7599% 完全閉塞 主施 PCI醫(yī)師 醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 20 實施 PCI情況 ， 單支血管經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)，未使用溶栓 ， ， ，使用溶栓 、輸注或?qū)Ч懿迦? ， 2 支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 2根 ， 3支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 3根 ， 4 支冠脈球囊血管成形術(shù)（ ICD9CM3） 4根或更多 其他 PCI 主要靶血管 LM LMLAD LMLCX LM中間支 LCX RCA LAD 中間支 術(shù)畢 TIMI血流恢復(fù)程度 0級 1級 2級 3級 PCI治療延遲 (90分鐘 )主要原因 全身情況 技術(shù)、設(shè)備 經(jīng)濟 知情同意 醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） 其他 PCI 與溶栓后并發(fā)癥 腦出血 腦栓塞 消化道大出血 腦梗后出血 /血腫 肌肉內(nèi)大出血 /血腫 股動脈穿刺血管大出血 /血腫 股動脈穿刺后動靜脈瘺 其他動脈大出血 /血腫 動脈栓塞 深靜脈血栓形成 急性肺動脈栓塞 其他并發(fā)癥 心梗并發(fā)癥治療 升血壓治療 抗心律失常治療 抗心力衰竭治療 抗心源性休克治療 抗機械并發(fā)癥治療 心肺復(fù)蘇治療 其他并發(fā)癥治療 ：需要急診 PCI患者，但（本院）無條件實施時，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)往有條件行 PCI的醫(yī)院 醫(yī)院自身原因 A不具備心臟導(dǎo)管室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) B無床位 C同類患者占用心臟導(dǎo)管室及醫(yī)師 D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程） E其他 患者自身原因 A患者及親屬要求轉(zhuǎn)院 B醫(yī)療保險管轄范圍差異 C費用支付問題 D其他 實際轉(zhuǎn)院時間 年 月 日 時 分 21 （在確認(rèn)轉(zhuǎn)院時間后，本報告信息至此中止，即可結(jié)束） AMI4：住院首次使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內(nèi)使用阿司匹林 A是 B否 住院 24小時之后使用阿司匹林 A是 B否 住院后未使用 A是 B否 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林過敏 2. 到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后 24小時內(nèi)活動性出血 3. 華法林或 Coumadin 作為預(yù)防用藥 4. 醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因 或用氯吡格雷 住院 24小時之內(nèi)使用氯吡格雷 A是 B否 住院 24小時之后使用氯吡格雷 A是 B否 β 阻滯劑應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內(nèi)使用β 阻滯劑 A是 B否 β受體阻滯劑治療的禁忌證為 A心率 60次／分鐘 B動脈收縮壓 100 mmHg C中重度左心衰竭 (≥ Killip Ⅲ級 ) D二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或 PR間期 E嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循環(huán)灌注不良 G其他 相對禁忌證為 A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病 D其他 ACEI/ARB應(yīng)用 （在確認(rèn)有禁忌癥后，可直接進入下一欄目） 住院 24小時內(nèi)使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院 24小時之后使用 ACEI/ARB A 是 B否 住院后未使用 A是 B否 ACEI 的禁忌證 A AMI 急性期動脈收縮壓 90 mmHg B 臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酐 265 μ mol/L） C 有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者 D 對 ACEI制劑過敏者 E 妊娠、哺乳婦女等 22 他汀類藥物 住院 24小時內(nèi)使用 A是 B否 住院 24小時之后使用： A是 B否 住院后未使用： A是 B否 AMI5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、β阻滯劑 、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 或 氯吡格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 β 阻滯劑（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 ACEI/ARB（無禁忌癥者） 有用藥的長期醫(yī)囑 A是 B否 他汀類藥物（無禁忌癥者） 有用藥的 長期醫(yī)囑 A是 B否 AMI6：出院后使用阿司匹林、β阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者） 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 或 氯吡格雷 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 β 阻滯劑 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 ACEI/ARB 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 他汀類藥物 出院以后，帶藥繼續(xù)使用： A是 B否 AMI7：為患者提供健康教育 健康輔導(dǎo)（戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等） A是 B否 控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制） A是 B否 堅持二級預(yù)防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預(yù)防”） A方案 (1) 阿司匹林（ Aspilin）：如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林 75－ 325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷 75mg/d； A方案 (2) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑（ ACEI）：所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往 心肌梗死、心功能 KilipⅡ級）； B方案 (1) β受體阻滯劑（β blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需