醫(yī)療保險管理工作制度-在線瀏覽
2025-03-27 05:30本頁面
【正文】 ，保證網絡安全通暢。 醫(yī)保辦工作職責 認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。積極主動的支持、配合和協(xié)調醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。協(xié)調好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。 規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。 基本醫(yī)療保險管理規(guī)定 做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。 應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯 罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。 6 、醫(yī)保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。 8 、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。 9 、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確 做好醫(yī)保網絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全。 2 、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用 老藥、常用藥和甲類藥。 對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。 對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人 的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人承擔的費用增加。能排除一般故障。 負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。 對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進 行控制。 負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。 嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。 工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。 5 當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于 24 小時內歸入住院病歷。 二 、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。 三 、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。 四 、病歷 在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。 六 、病歷借閱： 除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過 5 天。 借閱者應愛護病案，確保病案的完整。 本院醫(yī)師調離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。 （ 2）死亡病員近親屬或其代理人。 受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料： （ 1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。 （ 4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。封存的病歷由病案室負責保管。 處方管理制度 １、凡 醫(yī)保使用的藥品處方須經主管業(yè)務院長審批后方可配發(fā)。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。 ４ 、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。 ６、處方當日有效，若超過期限須經醫(yī)師重開處方方可調配。一般處方 保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。 門診就診時，到醫(yī)保結算窗口經核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結算。 放、化療和腎移 植術后服抗排異藥嚴格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支付。 醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定 必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》 和處方 ，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。 特殊病 人 必須到 指定 科 室 就診。處方量嚴格控制在 30 天以內的藥物劑量。 醫(yī)保病人身份核對制度 臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。 被保險人出院后其 IC 卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。 醫(yī) 保 管理聯(lián)席工作制度 病案室、統(tǒng)計室工作制度 （ l）做好 病歷保存工作，不得丟失。 （
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