關(guān)于醫(yī)院委托書模板(精選6篇)-在線瀏覽
2025-04-24 13:19本頁面
【正文】 ___ 受托人：_____________________性別：______年齡：_________ 聯(lián)系電話：___________________ 有效證件號碼：_______________住址：_____________________ 與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院。 委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。 此致醫(yī)院 戶籍地：__________________ 代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。 患者簽名：____________年______月
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