【正文】 會(huì)保險(xiǎn)的大數(shù)法則所決定的。 水平。原有公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國(guó)有企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等，對(duì)非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工不能提供基本醫(yī)療保障，不利于多種經(jīng)濟(jì)成分的共同發(fā)展；二是實(shí)現(xiàn)均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)， 創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境；三是有利于建立統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，促進(jìn)勞動(dòng)者合理流動(dòng)；四是有利于增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌調(diào)劑和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。為了使有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮最大作用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定 了醫(yī)藥服務(wù)的支付范圍，統(tǒng)籌基金設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。另一方面，為了鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，滿足有不同支付能力的社會(huì)群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療消費(fèi)需求，也需要鼓勵(lì)發(fā)展職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要由用人單位和職工 雙方共同負(fù)擔(dān)？ 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。 明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，是社會(huì)保險(xiǎn)的通行做法。這樣做，不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn) 資金 的來(lái)源，而且可以明確單位和職工 的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識(shí)。 為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、使用和管理？ 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海 3 個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌的概念主要不在于管理的層次，而是基金調(diào)劑的范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上實(shí)行地級(jí)以上城市統(tǒng)籌，基金統(tǒng)一調(diào)劑使用，可以增強(qiáng)互助共濟(jì)能力，保障職 工享受統(tǒng)一的醫(yī)療待遇。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度 改革 的起步階段，確定市縣統(tǒng)籌，已經(jīng)充分照顧了差異性和管理能力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金就應(yīng)該在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、使用和管理，否則分塊運(yùn)行，楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)為何要實(shí)行屬地管理？ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理的實(shí)質(zhì)是社會(huì)化管理，這既是社會(huì)互助共濟(jì)的需要，也是保證基金及時(shí)支付的客觀要求。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)化管理，既明確了政府和單位對(duì)職工保障所承擔(dān)的各自責(zé)任，減輕單位社會(huì)事務(wù)負(fù)擔(dān)，也有利于互助共濟(jì)，更有利于保證基金及時(shí)足額給付。一些愿意搞行業(yè)統(tǒng)籌的單位，不參加地方保險(xiǎn)，主要原因不是不贊同屬地管理，而是其收入水平和醫(yī)療消費(fèi)水平普遍高于地方，參加地方社會(huì)統(tǒng) 籌，必然要增加支出，相應(yīng)的還會(huì)降低其待遇水平。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一開(kāi)始就要實(shí)行屬地管理，不搞行業(yè)統(tǒng)籌，屬地管理作為一項(xiàng)原則，任何單位都必須堅(jiān)持，不能例外。 國(guó)家規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是多少？為什么要這樣規(guī)定？ 《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，基楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的 6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。國(guó)家之所以對(duì)用人單位和職工個(gè)人 的 繳費(fèi)水平作出上述規(guī)定，主要有以下幾個(gè)因素： 首先是考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，必須保證所有參保人群在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的層次上能夠?qū)崿F(xiàn)基本的公平，這也是建立全國(guó)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，促進(jìn)全國(guó)范圍內(nèi)勞動(dòng)力流動(dòng)的需要。但照顧到我國(guó)各地醫(yī)療消費(fèi)水平和不同人群現(xiàn)有的醫(yī)療待遇差距，在改革的起步階段還不能確定一個(gè)全國(guó) 具 體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例，目前還只能根據(jù)全部平均的醫(yī)療消費(fèi)水平確定一個(gè)全國(guó)控制的籌資水平。 第三，考慮到我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，原有的醫(yī)療消費(fèi)水平有一定的差距，在控制基本籌資水平的同時(shí)，給各地一定的調(diào)整幅度。其次，由個(gè)人以本 人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍€(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三，個(gè)人繳費(fèi)一般不需要個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可否減免？ 按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條 例 》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。緩繳期限一般不超過(guò) 3 個(gè)月。緩繳期滿，補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。單位繳費(fèi)一般按 30%左右劃入個(gè)人賬戶。確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù) 個(gè) 人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人賬戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，可以充分發(fā)揮 互助共濟(jì)作用，有效緩解職工承受高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，這種制度充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性和公平性。從目前我國(guó)的管理能力和保障水平看，也沒(méi)有能力實(shí)行完全的社會(huì)統(tǒng)籌。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立個(gè)人賬戶，一方面可以在醫(yī)療消費(fèi)中建立醫(yī)患直接制約機(jī)制，促進(jìn)職工把原來(lái) “ 看病不花自己的錢不心疼 ” 的醫(yī)療消費(fèi)心理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費(fèi)行為。 綜合借鑒社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶各自的優(yōu)越性，財(cái)務(wù)統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將社會(huì)保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)兩種模式有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了 “ 橫向 ” 社會(huì)共濟(jì)保障和 “ 縱向 ” 個(gè)人自我保障的有機(jī)結(jié)合，既有利于發(fā)展社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)性的長(zhǎng)處，也有利于發(fā)揮個(gè)人賬戶具有激勵(lì)作用和制約作用的優(yōu)點(diǎn)。 為什么要規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)管理和使用？ 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)管理和使用，就是要明確劃定各自的支付范圍。 規(guī)定統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開(kāi)管理，一是總結(jié)試點(diǎn)中不同統(tǒng)賬結(jié)合方式的利弊所做出的決定。二是采取統(tǒng)賬分開(kāi)管理，也有利于明確統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶各自的支付范圍，劃定社會(huì)保險(xiǎn)和個(gè)人自我保障的責(zé)任，更便于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的 管理，為將來(lái)個(gè)人賬戶管理方式的轉(zhuǎn)變留下探索空間。 的一般規(guī)律，為便于管理，可以有三種方式：一種方式是按發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額劃分支付范圍，個(gè)人賬戶支付小額醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用；第二種方式是按門診和住院劃分支付范圍，個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用；第三種方式是按病種劃分個(gè)人賬戶和統(tǒng) 籌基金的支付范圍。 職工個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的基本職能是什么？ 職工自參加工作之日起，就應(yīng)在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系的建立和完善，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶可統(tǒng)一使用職工社會(huì)保障號(hào)碼，存入計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)。 個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的基本職能是：儲(chǔ)蓄個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基金；支 付職工因病診療時(shí)，需職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。職工工作調(diào)動(dòng)時(shí)，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶隨同轉(zhuǎn)移到新單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。凡有欠繳、漏繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原單位繳清，否則由調(diào) 入 單位為其補(bǔ)繳。因此，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療賬戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承。 楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點(diǎn)藥店購(gòu)藥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。超出部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將按規(guī)定不予支付。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到 “ 封頂線 ” 為止。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶解決或由個(gè)人自付，個(gè)人賬戶 有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的部分醫(yī)療費(fèi)用。所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說(shuō)的 “ 封頂線 ” ，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最高限額，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決，而要由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個(gè)人賬戶的支付范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 國(guó)家為何要把起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額分別控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%和 4 倍左右？ 按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā) [1998]44 號(hào)）的規(guī)定，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈?工年平均工資的 4 倍左右。 從各地實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的情況看，起付標(biāo)準(zhǔn)大多確定在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 5%～ 15%左右，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人一般都能承受，社會(huì)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險(xiǎn)基金也基本能夠保證支付?？紤]全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平差異，確定起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%，相當(dāng)于650 元左右，是比較適宜的，也給予了各地一定的調(diào)整幅度。 1997 年全國(guó)職工平均工資的 4 倍大致為 萬(wàn)元。所以，以職工年平均工資的 4 倍確定統(tǒng)籌基金最高支付限額，可以解決絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費(fèi)用。它由甲類名錄和乙類名錄兩部分組成。這類藥物的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 “ 乙類名錄 ” 的藥物是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力部分支付費(fèi)用的藥物。 《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管 理暫行辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。 “ 甲類名錄 ” 由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。國(guó)家《藥品目錄》原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市《藥品目錄》進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。增補(bǔ)進(jìn)入國(guó)家 “ 乙類目錄 ” 的藥品，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)實(shí)際情況，確定是否進(jìn)入當(dāng)?shù)氐?“ 乙類目錄 ” 。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。 楓林軒 勞動(dòng)保障公益網(wǎng)站，歡迎瀏覽、咨詢、交流。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？ 根據(jù) 勞 動(dòng)保障部 等 部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22 號(hào)）的 規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)，主要是指根據(jù) 診 療技術(shù)的應(yīng)用范圍、使用的廣泛性、技術(shù)的熟練程度以及醫(yī)療費(fèi)用高低，將診療技術(shù)進(jìn)行分類并分別制定不同的 支付 辦法。基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目一般包括三部分內(nèi)容：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付的診療項(xiàng)目；三是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按照費(fèi)用支付的有關(guān)規(guī)定給付的診療項(xiàng)目。制定基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)是明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理的重要內(nèi)容之一。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用？ 根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》（勞社部發(fā)[1999]22 號(hào)）的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi) 用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門按照本省物價(jià)部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo) 準(zhǔn)。 《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)》規(guī)定，定點(diǎn)