【正文】 密度 kg/m3 計(jì)重 密度 kg/m3 動(dòng)轉(zhuǎn)后存量 kg 動(dòng)轉(zhuǎn)前罐存量 kg 輸入量 kg 輸出量 kg 溢耗量 kg 計(jì)量員簽章 說明： 本表規(guī)格尺寸，長(zhǎng) 235mm,寬 165mm. 16 附表 16：散裝油品保管損耗（溢余）處理憑證 （樣表） 散裝油品保管損耗（溢余）處理憑 證 計(jì)量表 071 品名及規(guī)格： 年 月 日 損溢字第 號(hào) 動(dòng)轉(zhuǎn)量或平均儲(chǔ)量 實(shí)際溢耗 定額損耗 超耗 損耗（溢余）處理 類別 數(shù)量 項(xiàng)目 損耗量 ㎏ 溢余量 ㎏ 溢耗 率 損耗 率 損耗量 ㎏ 數(shù)量 超耗 率 單價(jià)（元） 損耗量 ㎏ 金額（元） 溢余量 ㎏ 金額（元） 驗(yàn)收量 泵卸 輸轉(zhuǎn)量 輸轉(zhuǎn) 發(fā)貨量 泵裝 月均儲(chǔ)量 儲(chǔ)存 備 注 主管經(jīng)理 : 復(fù)核 : 制表 : 說明 : 本憑證一式四聯(lián) ,第一聯(lián)制表部門留存；第二聯(lián)供財(cái)會(huì)部門記賬；第三聯(lián)報(bào)統(tǒng)計(jì)部門；第四聯(lián)報(bào)儲(chǔ)運(yùn)部門。 能 □ 不能 □ 本人簽名： 陪同人員簽名： 年 月 日 祝您平安健康 工作順利愉快 8 附表 8：來訪人員進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)聯(lián)系單（樣表） 陜西延長(zhǎng)石油（集團(tuán)）有限責(zé)任公司 公司 分公司 來訪人員進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)聯(lián)系單 來訪人員單 位名稱 陪同部門名稱 入庫(kù)人數(shù) 入庫(kù)時(shí)間 訪問地點(diǎn) 審 批 人 經(jīng) 手 人 來訪內(nèi)容 表單： 陜西延長(zhǎng)石油（集團(tuán)）有限責(zé)任公司 公司 分公司 來訪人員進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)聯(lián)系單 來訪人員單位名稱 來訪單位名稱 入庫(kù)人數(shù) 入庫(kù)時(shí)間 訪問地點(diǎn) 審 批 人 經(jīng) 手 人 來訪內(nèi)容 一 存 根 二 安全部門 留存 9 附表 9：安全學(xué)習(xí)（活動(dòng)）記錄（樣表） 安全學(xué)習(xí)（活動(dòng)）記錄 時(shí)間： 應(yīng)到 人 學(xué)習(xí)方式： 地點(diǎn)： 實(shí)到 人 主 持 人： 參加學(xué)習(xí)人員名單 學(xué) 習(xí)（活動(dòng)）主 題 學(xué) 習(xí)（活動(dòng)）內(nèi) 容 摘 要 備注 10 附表 10：三級(jí)安全教育卡片（樣表） 三級(jí)安全教育卡片 受教育人姓名： 受教育人性質(zhì)： 一級(jí)安全教育 考試時(shí)間： 考試內(nèi)容： 教育時(shí)間：（ ） h 教育負(fù)責(zé)人： 主考人： 合格（否）： 二級(jí) 安全教育 考試時(shí)間： 考試內(nèi)容： 教育時(shí)間：（ ） h 教育負(fù)責(zé)人： 主考人： 合格（否）： 三級(jí)安全教育 考試時(shí)間： 考試內(nèi)容： 教育時(shí)間：（ ） h 教育負(fù)責(zé)人： 主考人： 合格（否）： 11 附表 11：不符合報(bào)告（樣表） 不符合報(bào)告 受檢部門 部門負(fù)責(zé)人 檢查人員 檢 查 日 期 不符合事實(shí)陳述： 不符合要素： 不符合性質(zhì)： A體系性 B 實(shí)施性 C 效果性 檢查人： 年 月 日 受檢部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日 建議的糾正措施： 制定的糾正措施： 責(zé)任部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日 檢查人員認(rèn)可： 年 月 日 糾正措施完成情況： 責(zé)任部門負(fù)責(zé)人： 糾正措施跟蹤驗(yàn)證： 驗(yàn)證人： 年 月 日 12 附表 12：不符合、糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證記錄（樣表） 不符合、糾正措施和預(yù)防措施跟蹤驗(yàn)證記錄 不符合 （ 或潛在不符合 ） 名稱 不符格 （ 或潛在不符合 ） 來源 不符合時(shí)間 不符合 （或潛在不符合） 事實(shí)陳述 不符合 （或潛在不符合） 原因分析 采取糾正預(yù)防措施 糾正預(yù)防措施實(shí)施狀況 糾正預(yù)防措施實(shí)施效果 措施實(shí)施部門 措施實(shí)施責(zé)任人 實(shí)施效果驗(yàn)證人 批準(zhǔn) 13 附表 13：計(jì)量器具臺(tái)賬（樣表） 計(jì)量器具臺(tái)賬 編號(hào) 計(jì)量器具名 稱 規(guī) 格 器具 編號(hào) 出廠 日期 投用 日期 檢定機(jī)關(guān)及檢定證書號(hào) 檢定 日期 有效期止 備注 14 附表 14：商品收貨（入庫(kù)）憑證（樣表） 商品收貨（入庫(kù)）憑證 年 月 日 第 號(hào) 計(jì)量表 02 發(fā)貨單位： 發(fā)貨方交運(yùn)單號(hào)： 字第 號(hào) 發(fā)貨日期： 年 月 日 發(fā)運(yùn)地點(diǎn)： 缷 收 地 點(diǎn)： 卸收日期： 年 月 日 品名及規(guī)格 單位 進(jìn)價(jià)（元） 原發(fā)量 實(shí)收量 實(shí)際溢耗 定額損耗 超耗或溢余 車數(shù) 數(shù)量 金額 車數(shù) 數(shù)量 金額 數(shù)量 金額 定耗 率 數(shù)量 金額 數(shù)量 金額 車船號(hào)及備注 負(fù)責(zé)人： 業(yè)務(wù)： 計(jì)量： 制單： 說明： ，第一聯(lián)：制單部門存查（黑）；第二聯(lián)：財(cái)會(huì)部門（蘭）；第三聯(lián)：業(yè)務(wù)部門（綠）； 第四聯(lián)：統(tǒng)計(jì)部門（紅）；第五聯(lián)：儲(chǔ)運(yùn)部門（黑）。 能 □ 不能 □ 10． 能否做到自備交通工具不進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)。 能 □ 不能 □ 8．能否做到不隨地吐痰、亂扔、亂放東西。 能 □ 不能 □ 6．進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)內(nèi)能否按規(guī)定著防靜電服裝。 能 □ 不能 □ 4．進(jìn)入油庫(kù)（作業(yè)）區(qū)內(nèi)能否不使用手機(jī)，未經(jīng)許可能否不使用照相機(jī)、攝像機(jī)等非防爆電器和用具。 已經(jīng)過 □ 沒經(jīng)過 □ 2．是否已清楚油庫(kù)有關(guān)安全常識(shí)和應(yīng)急處理要求。附表 1：危害影響評(píng)價(jià)對(duì)象一覽表（樣表） 危害影響評(píng)價(jià)對(duì)象一覽表 序號(hào) 評(píng)價(jià)對(duì)象 評(píng)價(jià)對(duì)象概要 作業(yè)內(nèi)容 主要設(shè)備、工藝或手段 數(shù)量 編制： 審核： 批準(zhǔn)： 日期： 日期： 日期： 2 附表 2：重大危害因素一覽表（樣表） 重大危害因素一覽表 序號(hào) 重大危害因素 危害影響 危害等級(jí) 涉及部門（或崗位） 備注 編制： 批準(zhǔn)： 日期： 日期： 3 附表 3：應(yīng)急培訓(xùn)記錄（樣表） 應(yīng)急培訓(xùn)記錄 主辦單位： 協(xié)助單位： 時(shí)間： 地點(diǎn)： 項(xiàng)目名稱： 主要內(nèi)容： 目的： 培訓(xùn)單位： 授課人： 應(yīng)參加人數(shù)： 實(shí)際參加人數(shù)： 培訓(xùn)效果評(píng)定： 備注： 負(fù)責(zé)人： 記錄人： 時(shí)間： 4 附表 4：應(yīng)急演習(xí)記錄（樣表） 應(yīng)急演習(xí)記錄 主辦單位： 時(shí)間： 地點(diǎn)： 協(xié)助單位： 演習(xí)項(xiàng)目及規(guī)模： 主要內(nèi)容： 目的： 參加單位： 演 習(xí)指揮： 應(yīng)參加人數(shù)： 實(shí)際參加人數(shù)： 演習(xí)效果評(píng)定： 備注： 演習(xí)指揮： 主辦單位負(fù)責(zé)人： 記錄人： 時(shí)間： 5 附表 5：干部值班記錄（樣表） 干部值班記錄 值班時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分 值班領(lǐng)導(dǎo) 總值班 值班員 值班情況 查崗情況 生產(chǎn)崗位 人員簽字欄 （各油庫(kù)適用） 交接班時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 交班人 接班人 6 附表 6：外來人員出入庫(kù)登記表（樣表） 外來人員出入庫(kù)登記表 來人姓名 單 位 證件及編號(hào) 進(jìn)入時(shí)間 事 由 隨行車 輛車號(hào) 是否攜 帶危險(xiǎn) 性物品 出門時(shí)間 備 注