【正文】 對血腫的顯示比 CT特異 5) 遠期并發(fā)癥: 出血→血腫，滲尿→尿囊腫，腎實質(zhì)缺血、腎蒂周圍纖維化→壓迫血管→腎動脈性高血壓，腎蒂血管損傷→動靜脈瘺/動脈瘤，腎萎縮，腎脂肪性變。②BUS 重要，對腎實質(zhì)、血管、集尿系統(tǒng)損傷充分了解。 疼痛：包膜緊張—腰部鈍痛，血流經(jīng)輸尿管—絞痛，血、尿進入腹腔—腹膜炎，腰部腫塊和皮下淤斑（嚴重損傷出血），發(fā)熱（警惕腎周感染、化膿性腹膜炎）。3) 表現(xiàn)休克：重度損傷多見，若休克僅有輕微肉眼/鏡下血尿，提示腎蒂損傷。 腎損傷 1) 病因：可分為閉合性損傷（墜落、車禍、暴力撞擊） ，開放性損傷，醫(yī)療性損傷（經(jīng)皮腎穿刺），“自發(fā)性”腎破裂，從高處落下或突然減速所導致的腎急劇位移，可使腎動脈受牽拉，血管內(nèi)膜撕裂，形成血栓，兒童發(fā)生損傷多位于腎盂輸尿管交界處。 處理：包皮環(huán)切術,嵌頓性包莖施行手法復位，失敗可作包皮背側狹窄環(huán)切開。 1 包皮過長：包皮覆蓋全部陰莖頭與尿道外口，但可上翻。PE：注意檢查腹股溝管、腹壁、會陰等異位部位，BUS/CT 有助于尋找異位睪丸，尿中17－酮類固醇、FSH、血睪酮有助于尋找病因。 1) 病因：引帶缺如或異常，睪丸對促性激素不敏感，母體促性激素不足，腹股溝管入口梗阻等，腹膜鞘狀突在睪丸之前進入陰囊，故睪丸下降不全多合并腹股溝斜疝。③ 處理：糾正陰莖彎曲＋尿道成形，1歲后可以手術。 3) 尿道下裂 hypospadia：尿生殖溝自后向前的閉合過程中止而發(fā)生，男性多見，％~%，一般認為是由于胚胎睪丸分泌雄激素不足，或靶器官對雄激素無反應而形成。 ① 表現(xiàn)：陰莖頭呈扁平狀，陰莖體較小。 ③ 處理：縫合膀胱，重建膀胱后括約肌，修補前腹壁，鮮有可以控制排尿功能；切除外翻膀胱，修補前腹壁，同時行尿流改道術。 膀胱、尿道的先天畸形 1) 膀胱外翻：泄殖竇與外胚層之間的中胚層發(fā)育不良或未在中線集合，使得泄殖腔與外胚層接觸部分被吸收。 輸尿管膨出 輸尿管下端與膀胱之間的薄膜未被完全吸收→輸尿管積水及下端擴張變薄,向膀胱膨出，多見于小兒，男:女=1:6，腫物位于后尿道附近造成排尿困難、尿路感染多見，膀胱刺激征多見，女孩的異位輸尿管膨出，尿道口有腫物反復脫出，造成括約肌松弛，尿失禁，常見同側腎積水、輸尿管積水/結石。 診斷：IVP/RP顯示典型的S樣改變，腎盂和上1/3輸尿管積水。 病理：Ⅰ型，腎積水和尿路梗阻，梗阻多發(fā)生在髂腰肌邊緣，輸尿管先走向頭側再向腔靜脈后走行；Ⅱ型，無腎積水或僅輕度積水，腎盂輸尿管水平位，梗阻為腔靜脈側壁和椎旁組織擠壓所致。處理：梗阻輕、腎盂腎盞擴張輕的，可以單純矯形，擴張明顯的，先切除擴張的腎盞再吻合， 很嚴重的行腎造瘺或腎切除，梗阻腎如有1/3以上的功能，行腎盂成形術。 病因：蠕動不良、血管壓迫、腎輸尿管先天性條索引起壓迫扭曲、高位輸尿管開口或成角等。 重復腎盂、輸尿管副輸尿管芽形成，重復輸尿管開口：男性→三角區(qū)或尿道前列腺部；女性→陰道前庭或外括約肌以遠的尿道，輸尿管交叉容易會造成積水、感染，女性多有尿失禁[美蘭注入膀胱，漏出尿液無藍色，可以證實輸尿管開口位于膀胱之外]，合并梗阻積水、嚴重感染、女性異位開口者切除重復部分腎，重復輸尿管低位切除，或異位輸尿管移至膀胱。表現(xiàn)：鏡下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包塊，HTN，IVP見蛛足樣實質(zhì)/BUS可以診斷。1）單純腎囊腫：并發(fā)感染、出血、壓迫時候才能表現(xiàn)，背痛腹痛，鏡下血尿，BUS診斷，囊腫大于4cm、有出血、感染嚴重時就需要手術處理。由于輸尿管被推擠造成引流不暢，易發(fā)生腎積水，合并結石、感染，峽部壓迫腹腔神經(jīng)叢，可引起腹痛、消化道癥狀，IVP/BUS 可以診斷。 異位腎 單側居多，偶有雙側，多伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，極少數(shù)越過中線，稱交叉異位腎，多無癥狀，但其病變?nèi)菀渍`診，病變以壓迫癥狀為主。第3月睪丸開始下降，第7個月下降至恥骨聯(lián)合前方，第8個月下降至陰囊隆起的皮下組織內(nèi)。 3）膀胱鏡檢查的絕對禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量50ml，尿道狹窄，凝血障礙，BPH 為相對禁忌。 其他 1）尿動力學：最大尿流率Qmax女性≥20ml/s，男性≥15ml/s，≤10ml/s為異常。前列腺癌，睪丸腫瘤腹膜后淋巴結。 對血管病變：腎動脈狹窄，動靜脈瘺，腎靜脈癌栓，胡桃夾現(xiàn)象。2) BUS 對含液體的病變（囊腫、積水）診斷準確，膀胱周圍病變（腫瘤、前列腺疾病），狹窄、梗阻病變。 ④經(jīng)皮腎穿刺順行泌尿路造影AP：主要顯示上尿路形態(tài)，用來檢查 IVP/RP均不能診斷的病變，可同時經(jīng)皮尿路造瘺。②IVU/IVP：特點為同時顯示上尿路形態(tài)和分腎功能，當 BUN或Cr超過正常上限1倍時為禁忌，并發(fā)癥為造影劑腎病、碘過敏，泌尿系腫瘤（腎盂、輸尿管）、結石、TB的診斷性檢查，分別于 2min（腎實質(zhì)）、7min（可）、30min（腎盂、腎盞）拍照，如需要，還可加 1h、4h 拍照（腎功不全時，大劑量延遲顯影）。LAB：尿Rt+沉渣活檢、尿三杯試驗、尿菌培養(yǎng)、尿脫落細胞檢查（腫瘤）、腎功能、腫瘤標記物（PSA、PSMA、PAP、AFP、hCG）。 ⑤ 精索 牽拉睪丸精索疼痛（精索牽拉痛陽性—精索炎）； 睪丸抬舉試驗：痛感加重（Prehn征），提示精索扭轉(zhuǎn)，睪丸上提至外環(huán)呈橫位，精索增粗，痛感減輕為急性睪丸炎。 ③ 睪丸 正常體積為 15~25ml，睪丸腫大沉重發(fā)生于原發(fā)睪丸腫瘤、白血病、淋巴瘤、布氏桿菌病。② 陰囊 藍斑征（睪丸附件瘀血而呈現(xiàn)淡藍色——睪丸附件扭轉(zhuǎn)） 蚯蚓袋（精索V曲張、陰囊皮下V曲張為團狀，Valsalva 動作時明顯，左側多見，平臥并抬高陰囊，不消失可能為腹膜后腫瘤壓迫）。 龜頭疣狀新生物（尖銳濕疣、陰莖 CA） 、糜爛/潰瘍（皰疹或梅毒）。 包皮過長（勃起時覆蓋外口，可上翻）。 膀胱：成人尿貯量為 250ml，可于恥骨上叩出膀胱，看到下腹隆起為500ml。體格檢查 1）泌尿系統(tǒng) 腎：腎外傷時禁忌叩診！聽診腎血管雜音時，注意和心臟、腹主A雜音區(qū)別。④ 乳糜尿（TB、絲蟲病、外傷、腹膜后腫瘤、外傷，乙醚可使之變清）。 特發(fā)性血尿：大多由于腎血管畸形、微結石排出、腎乳頭壞死所致。 年齡：年輕人考慮結石、感染、畸形，老年人考慮腫瘤、前列腺增生。新鮮血塊大小不等—膀胱，條狀血塊—輸尿管。② 血尿：2/3 血尿為外科血尿，注意女性月經(jīng)、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%來源于膀胱。 急迫尿失禁：強烈尿急導致失禁，運動性 （逼尿肌無抑制性收縮； 自主N癥， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感覺性（膀胱刺激癥）。 充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同時有下尿路梗阻，發(fā)生于BPH、神經(jīng)源性膀胱。 ⑥ 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。④ 排尿困難：尿等待、尿變細間斷、尿滴瀝，會陰部外傷史、尿道器械操作/用藥史，男性多為 BPH、尿道狹窄，女性多為心理因素、膀胱頸硬化癥，兒童多為后尿道瓣膜、神經(jīng)源性膀胱。 ② 尿急： BPH、膀胱過度活動癥和精神性排尿紊亂。 ⑤ 陰莖疼痛：松弛痛—尿道、膀胱、前列腺的炎癥/結石，勃起痛—異常勃起（4h，僅陰莖海綿體勃起，陰莖頭和尿道海綿體軟，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、陰莖海綿體硬結癥。 ③ 膀胱疼痛：恥骨上區(qū)疼痛，伴膀胱刺激癥狀，常見原因有膀胱結石、炎癥。 ① 腎疼痛：于肋部（flank），鈍痛發(fā)生于感染、積水、囊腫（腎包膜刺激），絞痛發(fā)生于腎結石，劇烈時可引起反射性惡心、嘔吐。一．泌尿外科總論 研究治療泌尿、男性生殖系和腎上腺外科的專科。主要癥狀 1）疼痛 多發(fā)生于尿路梗阻、炎癥、結石刺激。② 輸尿管疼痛：于輸尿管走行區(qū)，鈍痛為梗阻導致，絞痛為輸尿管結石、輸尿管/腎盂出血導致，向同側腰、下腹、股內(nèi)側、會陰區(qū)放射，注意血尿和疼痛的順序：先有絞痛多為結石，先有血尿可能為血塊阻塞輸尿管，這時應排除泌尿系腫瘤。④ 陰囊區(qū)疼痛：按壓痛，附睪/睪丸炎、睪丸外傷、精囊扭轉(zhuǎn)（青少年多，多為雙側），牽涉痛注意泌尿系、前列腺、直腸等有無病變（此時附睪、睪丸無觸痛），注意嵌頓性腹股溝斜疝。2）排尿異常 ① 尿頻：24h排尿8次，夜尿2次，200ml/次，伴尿不盡感，發(fā)生于膀胱敏感性↑（結石/炎癥/感染）、容積↓（TB使膀胱攣縮/間質(zhì)性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩癥、PTH時尿頻數(shù)及總量↑，不算尿頻。③ 尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱結石/嵌頓性尿道結石。⑤ 尿潴留 急性見于突然加重的下尿路梗阻，慢性見于漸進性機械梗阻/神經(jīng)源性膀胱。 真性尿失禁：尿道括約肌損傷（前列腺手術、尿道外傷、神經(jīng)源性膀胱）、尿道外性（輸尿管異位開口）。 壓力尿失禁：腹內(nèi)壓↑，骨盆底組織張力減弱或尿道本身缺陷，發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦、前列腺手術后。3）尿液異常： ① 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，無尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。 尿三杯試驗粗略定位：初期（58ml）：尿道、膀胱頸；末期（23ml）：膀胱三角、膀胱頸、后尿道；全程：膀胱及以上。 性別：男性血尿尤其注意排除惡性病變，女性考慮尿路感染、婦科疾病、月經(jīng)污染。 伴隨癥狀：腎絞痛（結石）、上腹腫物（腫瘤、下垂、囊腫、積水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱腫瘤）、下尿路梗阻（膀胱結石、BPH）、無痛性血尿高度懷疑泌尿系腫瘤，放射性/化學性膀胱炎。 ③ 膿尿（≥5WBC/HPF，感染，特別注意排除結核）。 4） 其他：血精是精囊疾?。ㄌ貏e是 TB）的特征，粘性溢出見于慢性前列腺炎（滴白）。 輸尿管：主要是走行過程中3個狹窄對應的壓痛點。 2）生殖系統(tǒng) ① 陰莖 常溫下3cm（青春期）—性腺功能不全（Kleinfelter syn）。 包莖（不可上翻，但 4 歲前兒童包皮不能退至冠狀溝以下為正常）。 陰莖海綿體硬結癥。 透光試驗可區(qū)別鞘膜積液和實性腫物。 ④ 附睪 睪丸后外側，TB 多于尾部，質(zhì)地稍硬，實性結節(jié)，壓痛不明顯，伴輸精管串珠樣擴張，精液囊腫多于頭部。 ⑥ 前列腺 ，（2*3*4cm），中央溝變淺或消失提示前列腺肥大。 影像學 1）X線： ①KUB：（腎、輸尿管、膀胱）尿路結石（90%為陽性結石），標準范圍為T11（腎上腺區(qū)）至恥骨聯(lián)合下方2cm（后尿道），投照強度為可顯示腎輪廓、腰大肌影為宜。 ③RP：僅為形態(tài)學檢查，對分腎功能無提示意義，主要使用于 IVP 顯影不良/碘過敏者，診斷尿路上皮腫瘤和陰性結石，導管插入輸尿管開口25cm（全長 28cm），注入造影劑56ml。 ⑤尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要診斷膀胱破裂/腫瘤/結石），排尿期尿道膀胱造影（診斷膀胱輸尿管反流、后尿道梗阻病變），逆行尿路造影（顯示前尿道形態(tài)），后兩者多合用確定全尿道。 對實質(zhì)病變：腎上腺、腎、陰囊內(nèi)腫物（1cmφ）的首選影像學檢查，φ2mm的結石(不受 X光+/影響)。 3) CT 為腎絞痛、外傷的首選檢查，腎細胞癌。 4)MRI 水成像（MRU）對梗阻病變優(yōu)于IVP，血管三維重建對于腫瘤則評價切除性等。 2）泌尿道檢查器械探條，號數(shù)以周長（mm）表示，直徑=周長/3。二．泌尿生殖系統(tǒng)畸形 胚胎第5周，后腎開始發(fā)生，輸尿管芽形成腎盂、腎盞、集合系統(tǒng)，后腎原基形成腎小球、腎小管和腎間質(zhì)，后腎發(fā)育過程中由盆腔上升至腰部，腎門由腹側轉(zhuǎn)至內(nèi)側，膀胱三角區(qū)為輸尿管融入膀胱壁的部分，被變移上皮覆蓋。 腎缺如和發(fā)育不良 單側腎缺如的發(fā)生率為1/1000，多無明顯癥狀，檢查可見另一側腎增大（應行CT/BUS 檢查到盆腔），在腎手術時候特別注意！腎發(fā)育不良時可伴HTN且藥物治療效果不好，而切除病腎后血壓可恢復正常。 馬蹄腎 融合腎畸形中最常見，左右下極融合，多發(fā)育差并旋轉(zhuǎn)不良，輸尿管跨過峽部。 囊性腎病變：單純腎囊腫占70％，多見于非遺傳性病變，多囊腎則以遺傳病變?yōu)橹鳌?2）多囊腎：腎小管和集合管連接不良所致，為潴留性囊腫，分為兩型：1）嬰兒型，常隱，多伴肝、脾、胰囊腫，多早期夭折，2）成人型，常顯，多伴顱內(nèi)動脈瘤，40 歲以后出現(xiàn)癥狀，囊腫→出血、結石、感染→HTN、腎功能損傷→UREMIA。 處理：對于腎功能正常的，低蛋白飲食，控制血壓，多飲水，單個較大的囊腫或局部疼痛明顯者，可以囊腫減壓術（穿刺、切除），對于腎功能衰竭的，則血透或腎移植，合并高血壓、感染，應切除患腎。 腎盂輸尿管交界處梗阻（導致上尿路梗阻的最常見先天畸形） 男性青少年多見，左側多見，也是青少年腎積水的常見病因。 表現(xiàn)：在嬰兒為腹部腫物，在兒童為腹痛、嘔吐多見，在成人可無癥狀，或為結石、積水、HTN。 腔靜脈后輸尿管為下腔靜脈發(fā)育異常所致。 表現(xiàn)：輸尿管梗阻（腰痛、血尿），結石，成人出現(xiàn)癥狀。 處理：癥狀和積水較重時候手術治療，切斷輸尿管，移至下腔前行端端吻合術。 處理：經(jīng)尿道切開膨出部分，術后膀胱造影(若發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流→抗反流吻合術) 。 ① 臍下方的粉紅色粘膜，伴有劇痛；幾乎合并尿道上裂和恥骨聯(lián)合分離或髖關節(jié)脫位，腹壁發(fā)育不良形成疝，脊柱裂，隱睪，腹股溝疝；② 粘膜易出血，上皮可惡變；上行泌尿系感染是死亡主要原因。 2) 尿道上裂 epispadia：胚胎第八周，生殖結節(jié)始基（陰莖）向后移位過多，尿生殖溝位置靠前，尿道形成在陰莖背側，不在中線匯合，即形成尿道上裂，表現(xiàn)為尿道自開口至恥骨聯(lián)合在陰莖背側形成一個溝槽，包皮裂開。 ② 處理：尿道上裂整形術（尿道成形＋陰莖伸直）。 病理表現(xiàn)：陰莖彎曲和異常尿道開口（位于陰莖縫上），可分為陰莖頭型（最多見）、陰莖型、陰莖陰囊型（尿道海綿體纖維變性，隱睪，并陰囊未閉，頗似陰唇）、