20xx年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報-展示頁
2024-11-18 22:14本頁面
【正文】 及預(yù)后分析不詳細。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例 25%。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解。醫(yī)囑規(guī)范，簽字及時；出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間1。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生和上級醫(yī)生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有門診病歷，其中有3份書寫完整，有一份 過敏史未填寫，有一份既往史未填寫；2 有登記本，門診登記不齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方9張，處方合格率為70% ；住院診療管理 ：有交接班記錄本，交接班記錄內(nèi)容簡單，生命體征描述不詳細無危急值記錄本。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率50%、無送檢；1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。法泗衛(wèi)生院： 核心制度：有核心制度，并認真落實。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 %、無送檢；1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間1。有一份病歷上級醫(yī)師查房診療計劃簡單1分；檢查檢驗結(jié)果分析不詳細對下一步診療意見不具體；1 知情告知內(nèi)容及預(yù)后分析詳細。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，有質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率30%、無送檢；1無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。湖泗衛(wèi)生院： 核心制度：有核心制度，并認真落實。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生無簽字；1上級醫(yī)生查房記錄上級醫(yī)生和記錄醫(yī)生無手簽字1；醫(yī)囑護士執(zhí)行簽字不及時1；有病程記錄。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人無門診病歷；5 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，%； 住院診療管理 ：無交接班記錄本及危急值記錄本。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率40%、無送檢；1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查8個留觀病人無門診病歷5分；有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方2張，%； ：無住院病房，無交接班記錄本。加強院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理 ：有抗生素管理制度，無質(zhì)控及獎懲制度；抗菌藥物使用率 33%、無送檢；1 無I類切口預(yù)防性用藥 ；激素：應(yīng)用合理，激素處方比例＜5%。四、醫(yī)療質(zhì)量檢查詳細如下：保福衛(wèi)生院：8（無住院病歷）核心制度 ：有核心制度，并認真落實。三、整改措施病歷書寫記錄格式從2015年7月1日起按《病歷書寫規(guī)范》新版本（2014）執(zhí)行。質(zhì)控活動及記錄情況:大多數(shù)單位質(zhì)控小組名存實亡，沒有活動。出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間。無醫(yī)師交班本或填寫項目不全。三級醫(yī)師查房制度落實的不好，三級醫(yī)師查房流于形式，上級醫(yī)師不認真查看下級醫(yī)師病歷，病程記錄內(nèi)容簡單，無內(nèi)涵，上級醫(yī)師對診療方案未及時進行評價審核簽字；部分單位缺少科主任查房和上級醫(yī)師查房；運行病歷病程記錄打印不及時。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：大部分單位無門診病歷或填寫不完整，成在安全隱患。院感管理，藥事管理及抗菌藥物使用管理落實不到位。第一篇：2015年上半年醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報2015年6月份半年病歷質(zhì)量檢查情況通報根據(jù)區(qū)衛(wèi)計委病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，現(xiàn)將2015年上半病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題通報如下，請各單位認真討論，并將整改措施上報醫(yī)政科。一、全區(qū)各醫(yī)療單位普遍存在的問題核心制度落實不到位，臨床醫(yī)務(wù)人員基本未掌握?？咕幬锸褂脧姸染瑯?，請各單位領(lǐng)導(dǎo)引起重視，按規(guī)定使用。病歷首次病程記錄診斷依據(jù)及鑒別診斷記錄不詳細，無鑒別要點。知情談話記錄無告知內(nèi)容患者先簽字，或醫(yī)患溝通記錄及時填寫，填寫后字跡潦草，有的字不能認識，項目填寫不全。無危急值登記本及病程無危急值記錄，個別危重病例無討論及搶救記錄。二、問題分析從檢查情況看，存在問題較多的單位最主要的原因領(lǐng)導(dǎo)對落實核心醫(yī)療制度認識不到位；客觀原因是單位醫(yī)務(wù)人員少病人多、工作量大。有的單位雖有質(zhì)控記錄，但內(nèi)容虛假，不是實際操作以后的記錄，所以質(zhì)量控制了，而醫(yī)療質(zhì)量卻沒有提高，仍在原地踏步。要求各單位對照上述問題，進行認真檢查、糾正，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度，在今后的工作中避免出現(xiàn)類似問題。抽查醫(yī)護人員各1人對首診核心制度掌握回答含糊不清掌握不全扣1分?？股仂o脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。舒安衛(wèi)生院 ： 核心制度：有核心制度，并認真落實。抗生素靜脈點滴2聯(lián)及以上處方比例＜25%。1，上級醫(yī)師查房診療計劃簡單1分；知情告知內(nèi)容簡單1分。出院指導(dǎo)未提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)及帶藥醫(yī)囑和復(fù)診時間1。抽查醫(yī)師人員1人對核心制度了解。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查留觀病人有門診病歷；有3份書寫不完整，有一份 過敏史未填寫，有2份既往史未填寫；3 有登記本，門診登記齊全；門診處方點評 ：抽查處方30張，不合格處方0張，處方合格率為100%；住院診療管理 ：有交接班記錄本無危急值記錄本。住院志病史陳述者及住院醫(yī)師審閱醫(yī)生和上級醫(yī)生查房記錄手簽字及時；有病程記錄。河垴衛(wèi)生院:（無住院病歷）核心制度：有核心制度，并認真落實。處方規(guī)范化管理及病歷文書管理 ：抽查5個留觀病人有2份門診病歷過敏史和既往史未填寫3分；有登記
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