【正文】 三十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。n nɑn)： （1）患者言語(yǔ)東拉西扯，上一句話與下一句話內(nèi)容不相連，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。)情況的描述： d、接觸困難：,第三十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,第三十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 c、接觸不合作： （1）交談時(shí)，患者拒答或緘默不語(yǔ)。n zhī)過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。,第三十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 b、接觸被動(dòng)合作： （1）交談時(shí)，患者僅被動(dòng)回答，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)則緘默不語(yǔ)。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：交談(jiāot225。 b、接觸被動(dòng)合作： （1）交談時(shí)，患者僅被動(dòng)回答，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)則緘默不語(yǔ)。ch233。 b、接觸被動(dòng)合作：,第二十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)(zhǔd242。ng)【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ch233。ng)【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述：,第二十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ch233。,第二十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。)】 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述： a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反應(yīng)存在，定向力完好。,認(rèn)知過(guò)程【例如(l236。ng)【例如】 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述： a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反應(yīng)存在，定向力完好。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。)】 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述： a、意識(shí)清晰:患者意識(shí)清晰，對(duì)各種刺激反應(yīng)存在，定向力完好。,認(rèn)知過(guò)程【例如(l236。ri)描述：,第二十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)(zhu224。ch233。,第十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。感覺(jué)和知覺(jué)情況。檢查過(guò)程中患者(hu224。然后是與患者(hu224。,認(rèn)知過(guò)程 對(duì)認(rèn)知過(guò)程書(shū)寫(xiě)，一般從患者(hu224。,認(rèn)知(r232。)行為過(guò)程。 (3)意志(y236。,對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄 (1)認(rèn)知過(guò)程。 (2)情感過(guò)程。,對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄 (1)認(rèn)知(r232。nzhě)精神狀態(tài)情況的記錄 (1)認(rèn)知過(guò)程。nzhě)精神狀態(tài)情況的記錄,第十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 對(duì)患者的精神狀態(tài)的書(shū)寫(xiě)，大致分三部分書(shū)寫(xiě)：,第十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,對(duì)患者精神狀態(tài)情況的記錄 精神狀態(tài)情況記錄，可以寫(xiě)精神檢查情況；可以寫(xiě)觀察到的患者言語(yǔ)(y225。,對(duì)患者(hu224。nyīn)及目的、實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)及分析： 患者家庭、社會(huì)與患者醫(yī)療關(guān)聯(lián)的各種情況。ng)； 查房時(shí)患者軀體情況； 查房時(shí)藥物副反應(yīng)情況； 各種治療變化、新開(kāi)檢查的原因及目的、實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)及分析：,第九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,日常病程記錄具體內(nèi)容： 查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況(q237。l249。nɡ)時(shí)患者精神狀態(tài)情況； 查房時(shí)患者軀體情況；,第七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,日常病程記錄具體內(nèi)容： 查房(ch225。ngch233。ng)病程記錄具體內(nèi)容：,第五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。,日常(r236。 日常病程記錄內(nèi)容很多，囊括幾乎所有診療過(guò)程。,一、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整(w225。 二、對(duì)患者病情的變化情況有連續(xù)聯(lián)貫的記錄。ngq237。,第二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少(zh236。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。)書(shū)寫(xiě),第一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。精神科日常病程記錄(j236。l249。,衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生司2010版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。shǎo)1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,日常病程記錄具體內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求： 一、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄患者住院期間的診療過(guò)程、病情(b236。ng)變化。,第三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。nzhěng)記錄患者住院期間的診療過(guò)程、病情變化。一般最常書(shū)寫(xiě)的大致有：,第四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ch225。,日常病程(b236。ng)記錄具體內(nèi)容： 查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況；,第六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 f225。,日常病程記錄(j236。)具體內(nèi)容： 查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況； 查房時(shí)患者軀體情況； 查房時(shí)藥物副反應(yīng)情況；,第八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ngku224。,日常病程記錄具體內(nèi)容： 查房時(shí)患者精神狀態(tài)情況； 查房時(shí)患者軀體情況； 查房時(shí)藥物副反應(yīng)情況； 各種治療變化、新開(kāi)檢查的原因(yu225。,第十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。nzhě)精神狀態(tài)情況的記錄,第十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。nyǔ)、行為情況；還可以寫(xiě)護(hù)理觀察到的患者異常情況及其它患者報(bào)告的患者異常情況。,對(duì)患者(hu224。,對(duì)患者(hu224。,第十四頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。n zhī)過(guò)程。,第十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。 (2)情感過(guò)程。zh236。,第十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。n zhī)過(guò)程,第十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。nzhě)意識(shí)狀態(tài)開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。nzhě)接觸情況的描述。nzhě)注意情況。言語(yǔ)和思維情況。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ng)【例如】,第十九頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ngt224。,認(rèn)知過(guò)程【例如(l236。)】 對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)描述： a、意識(shí)清晰:,第二十一頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。r,第二十二頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ch233。 b、意識(shí)不清晰：,第二十三頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。r b、意識(shí)不清晰：患者意識(shí)不清晰處（嗜睡狀態(tài)、昏睡狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、淺昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)、精神晃忽狀態(tài)）。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ng)【例如】,第二十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ch233。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ng)【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：,第二十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ch233。,第二十八頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。ng)。,認(rèn)知過(guò)程(gu242。ng)【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： a、接觸合作：交談時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。,第三十頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。n)時(shí)，患者對(duì)答切題，言語(yǔ)主動(dòng)。 c、接觸不合作： （1）交談時(shí)，患者拒答或緘默不語(yǔ)。,認(rèn)知(r232。 b、接觸被動(dòng)合作： （1）交談時(shí)，患者僅被動(dòng)回答，缺發(fā)主動(dòng)言語(yǔ)，問(wèn)之方答，不問(wèn)則緘默不語(yǔ)。 （2）患者不愿暴露內(nèi)心體驗(yàn)，患者交談時(shí)拒答與患者精神活動(dòng)相關(guān)的問(wèn)題。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸(jiēch249。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸情況的描述： d、接觸困難(k249。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。,認(rèn)知過(guò)程【例如】 對(duì)患者接觸(jiēch249。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談。,第三十五頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。n)，無(wú)法理解患者要表達(dá)內(nèi)容。 （2）患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解。,第三十六頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。無(wú)法與患者進(jìn)行有效交談(jiāot225。 （2）患者言語(yǔ)時(shí)，一句話中詞與詞不相關(guān)聯(lián)，讓人無(wú)法理解。,第三十七頁(yè)，共一百四十六頁(yè)。無(wú)法與患者進(jìn)行(j236。ng)有效交談。 （3）患者失語(yǔ)，僅能用手比