【正文】 100.16.005.014,第二十四頁，共八十一頁。)消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（2012更新版）,HP: 幽門(yōum233。)胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,抗血小板藥物(y224。,使用抗血小板藥物(y224。rzhǐch225。,目 錄,抗血小板藥物選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評估的必要性 缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評估 胃、十二指腸(sh237。,Robert Guthrie.Adv Ther.2011。 臨床醫(yī)生需要(xūy224。71:650655,100.16.005.011,第二十一頁，共八十一頁。shuān)性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),O39。nzhě)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高？,作者在原文分析可能的作用機(jī)制： 胃腸道大出血后的血流動力學(xué)變化是缺血性卒中重要的決定因子 胃腸道大出血發(fā)生后，停用抗栓藥物也顯著增加了缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 出血會導(dǎo)致血小板和凝血反應(yīng)激活，從而引發(fā)前血栓(xu232。,100.16.005.010,第二十頁，共八十一頁。71:650655,一項(xiàng)加拿大研究，總計(jì)(zǒngj236。nzhě)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高,O39。,100.16.005.009,第十九頁，共八十一頁。其中，57例患者為藥物不良反應(yīng)，22例為藥物中毒，9例為不遵醫(yī)囑或不恰當(dāng)?shù)臏p少劑量導(dǎo)致的治療失敗。)高于其他地區(qū),1,2,2,1. THOMAS Y. K,et al.Pharmacoepidemiology 17(1):2531.,1992年10月至1993年2月，總計(jì)納入925例患者，旨在研究藥物相關(guān)問題導(dǎo)致住院的重要性。,中國患者(hu224。研究結(jié)果顯示，阿司匹林30mg/天組與阿司匹林283mg/天組未見明顯差異。n)的患者易發(fā)生胃腸道出血1,胃腸道出血是主要的出血性并發(fā)癥2,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲d對照研究，總計(jì)納入3131例TIA或缺血性卒中患者，隨機(jī)分組至阿司匹林30mg/天組（n=815），阿司匹林283mg/天組（n=1555），安慰劑組（n=1576）。ngxiǎn)差異。主要研究終點(diǎn)為嚴(yán)重血管性事件和死亡事件。54(12):104454. The Dutch TIA Trial Study Group.N Engl J Med 1991。ow249。)項(xiàng)目,第十七頁，共八十一頁。) ? 憩室出血或穿孔 ? 潰瘍(胃十二指腸) ? 腸病 ? 膠原性結(jié)腸炎? ? 出血(胃十二指腸) ? IBD復(fù)發(fā) ? 穿孔,多發(fā)、無痛、可以潰瘍出血或穿孔(chuānkǒng)為首發(fā)癥狀,抗血小板藥物胃腸道損傷的防治中國專家共識意見，中華內(nèi)科雜志，2013；3：,第十六頁，共八十一頁。,NSAIDs/ASA相關(guān)(xiāngguān)胃腸道損害,上消化道 小腸 大腸 ?食管炎? ? 潰瘍 ? 潰瘍 ? 粘膜下出血點(diǎn) ? 狹窄 ? 狹窄 ? 糜爛 ? 隔膜(g233。)供血 粘液合成與分泌 碳酸氫鹽合成,胃粘膜保護(hù)作用,胃粘膜受損,在胃粘膜堆積,直接毒性作用,阿司匹林緩慢釋放,正常胃粘膜,第十四頁，共八十一頁。ch233。,阿司匹林(ā sī pǐ l237。shuān)形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時可致患者死亡 。16(23):2931,100.16.005.007,第十二頁，共八十一頁。)，女性、腦出血病史、消化道出血史是醫(yī)生不處方抗血小板藥物的主要原因。研究還提示(t237。,在我國，消化道出血史是醫(yī)生對非心源性卒中患者不處方抗血小板藥物的主要(zhǔy224。o)的主要原因,Wei JW,et al.Stroke,2010。,2010 ChinaQUEST研究： 醫(yī)生不處方是停止抗血小板藥物治療(zh236。njiū)（卒中照料與治療生活質(zhì)量）是一項(xiàng)在中國37個城市進(jìn)行的多中心、前瞻性、62家醫(yī)院參加的注冊研究，納入2006年連續(xù)5個月期間內(nèi)因急性缺血性卒中或腦出血被收治入院的患者(年齡≥15歲)。ng)現(xiàn)狀：抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降,Wei JW,et al.Stroke,2010。guān)，抗血小板治療依從性不高,中國城市卒中二級預(yù)防(y249。 26(5):102330,9,100.16.005.004,第九頁，共八十一頁。n)氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方 未堅(jiān)持治療：前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥,美國大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫中的回顧性報(bào)銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者(hu224。,抗血小板治療需要長期堅(jiān)持，才能 最大程度降低(ji224。48(4):258273 4. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010,ASA/AHA=美國卒中協(xié)會/美國心臟(xīnz224。 3.中華(Zhōnghu225。 2. Int J Stroke. 2015。)推薦： 抗血小板治療是缺血性卒中二級預(yù)防的重要組成部分,1. Stroke 2014。4:e006672 6. BMC Neurology (2015) 15:225,第七頁，共八十一頁。9(10):959968 4.Milionis HJ, et al. Arch Med Res, 2011。359. 2.Lancet Neurol. 2008。,關(guān)于卒中患者抗血小板藥物個體化選擇的其他(q237。li225。,阿司匹林相關(guān)(xiāngguān)循證證據(jù) 證明其用于缺血性卒中治療的有效性,1.Ruth M. , et al. Curr Neurol Neurosci Rep (2013) 13:327,第五頁，共八十一頁。,缺血性卒中抗血小板藥物的研究一直(yīzh237。i)原,GP IIb/IIIa拮抗劑,氯吡格雷,阿司匹林(ā sī pǐ l237。i d224。,主要(zhǔy224。ow249。o)與消化道出血 神經(jīng)內(nèi)科 丁菁,第一頁，共八十一頁?？寡“逯委?zh236。li225。,目 錄,抗血小板藥物(y224。)選擇和胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)評估的必要性 缺血性卒中患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的評估 對高危胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的缺血性卒中患者抗血小板規(guī)范治療的探討,第二頁，共八十一頁。o)抗血小板治療藥物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5羥色胺,腎上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,膠原,纖維蛋白(xiān w233。n b225。n),腺苷,ADP,AMP,前列環(huán)素,潘生丁 西洛他唑,攝取,第三頁，共八十一頁。)是熱點(diǎn),第四頁，共八十一頁。,回顧缺血性卒中抗血小板治療(zh236。o)的循證歷程,FASTER,CHANCE,SAMPPRIS,氯吡格雷的經(jīng)典(jīngdiǎn)臨床試驗(yàn)和最新研究進(jìn)展,第六頁，共八十一頁。tā)研究,100.16.002.033,N Engl J Med 2008。7(6):4949. 3.Lancet Neurol 2010。 42(6): 443450 5. BMJ Open 2014。,各國指南一致(yīzh236。45(7):2160236。10(3):28291。)神經(jīng)科雜志 2015。ng)協(xié)會 ESO=歐洲卒中組織 APSS=加拿大卒中協(xié)會 * 澳大利亞國家卒中基金會（NSF）,一致 推薦,*,100.16.005.003,第八頁，共八十一頁。ngdī)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),*堅(jiān)持抗血小板治療：為出院后未中斷(zhōngdu224。nzhě)，隨訪1.5年，評估堅(jiān)持抗血小板治療對卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響,堅(jiān)持抗血小板治療 vs. 未堅(jiān)持治療*,P 0.0004,Curr Med Res Opin. 2010。,2010 ChinaQUEST研究：中國缺血性卒中二級預(yù)防現(xiàn)狀并不樂觀(l232。f225。41(5):967974,ChinaQUEST研究(y225。分別在基線(知曉后盡快評估)、出院時、卒中后3個月和12個月對患者進(jìn)行四次評估,100.16.005.005,第十頁，共八十一頁。li225。41(5):967974,100.16.005.006,第十一頁，共八