【正文】 (miǎny236。,三、抗生素治療(zh236。抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本(biāoběn) 2a. 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高藥物濃度 (1B) 2b. 每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案以使治療最佳化 ,防止細(xì)菌耐藥 (1C) 2cd.對(duì)以下患者建議聯(lián)合抗感染治療： 已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴(yán)重膿毒癥患者 ( 2D) 中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者 (2D) 2e. 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染治療不應(yīng)超過(guò)3~5天。li225。明確感染病灶后，應(yīng)立即采集標(biāo)本 如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)，床旁超聲是最有效的方法 (1C),第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。nz224。,二、診斷(zhěndu224。,二、診斷(zhěndu224。,一、早期(zǎoqī)復(fù)蘇,2. 如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)時(shí)， 可輸入濃縮(n243。nzh249。n)力度,GRADE 系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為： Grade 1：強(qiáng)烈建議，表示該項(xiàng)治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果顯著的超過(guò)其可能產(chǎn)生的副作用（比如風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)擔(dān)，費(fèi)用），或者就根本沒(méi)有這些副作 Grade 2：次強(qiáng)建議，表示該項(xiàng)治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果與可能產(chǎn)生的副作用二者比較尚不明確 強(qiáng)級(jí)或者次強(qiáng)級(jí)的等級(jí)劃分更重要的是考慮臨床的重要性而不是簡(jiǎn)單(jiǎndān)的不同等級(jí)字母代表的證據(jù)質(zhì)量 2008年指南的推薦級(jí)別表示為： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D,第二十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分： A. Randomized controlled trial （RCT） B. Downgraded RCT or upgraded observational studies C. Welldone observational studies D. Case series or expert opinion,第二十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。ngj249。o) 5 碳酸氫鹽治療 6 預(yù)防深靜脈血栓(DVT) 7 防治應(yīng)激性潰瘍 8 選擇性腸道凈化 （SDD） 9 支持限度的考慮,第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。)治療,1 膿毒癥所致的ALI/ ARDS的機(jī)械通氣 2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用 3 控制血糖 4 腎臟替代治療(zh236。ng)膿毒癥的治療,1 早期(zǎoqī)復(fù)蘇 2 診斷(病源學(xué)、影像學(xué) ) 3 抗生素治療 4 控制感染源 5 液體治療 6 血管升壓藥治療 7 正性肌力藥物治療 8 糖皮質(zhì)激素 9 重組活化蛋白C(rhAPC) 10 血液制品的應(yīng)用,第二十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。,嚴(yán)重(y225。,嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(xiūk232。,膿毒癥診斷(zhěndu224。,膿毒癥診斷(zhěndu224。ngy236。ngy236。,膿毒癥診斷(zhěndu224。ngku224。,感染的表現(xiàn)+組織(zǔzhī)灌注不足的表現(xiàn) 組織灌注不足的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)及診斷(zhěndu224。)進(jìn)展,機(jī)體(jītǐ)由SIRS、嚴(yán)重?cái)⊙Y發(fā)展為MODS，病死率達(dá)30％－40％,第十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。20:864874.,病程:連續(xù)(li225。ng)桿菌敗血癥 腹腔感染 肺炎 化膿性膽管炎 暴發(fā)型流腦 菌?。ㄓ變海┑?第十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。,易并發(fā)感染性休克(xiūk232。ngdī)、心跳速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加 “Cold” shock late phase Hypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周?chē)枇υ黾印⑿氖湛s力降低、心輸出量降低,病理(b236。n)致病菌,⑴革蘭陰性細(xì)菌，如①腸桿菌(gǎnjūn)科細(xì)菌；②銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌(gǎnjūn)屬；③腦膜炎球菌；④類(lèi)桿菌(gǎnjūn)等 ⑵少數(shù)革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等 ⑶某些病毒性疾病，如流行性出血熱,第十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。,常見(jiàn)(ch225。ngt224。)概念,感染性休克(septic shock) 指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。ikē)大手術(shù)等急性損害24 h后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。,感染性休克相關(guān)(xiāngguān)概念,膿毒性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌注或灌注不良包括(bāoku242。,The current definitions of sepsis,第十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。)概念,第九頁(yè)，共八十八頁(yè)。n)及診斷,第八頁(yè)，共八十八頁(yè)。ng)性休克 Hypovolemic shock 2 心源性休克 Cardiogenic shock 3 分配性(血管性)休克 Distributive shock 感染性休克 Septic shock 神經(jīng)性休克 Neurogenic shock 過(guò)敏性休克 Anaphylaxis shock,第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。)的分類(lèi),1 低血容量(r243。)的發(fā)生動(dòng)因,第六頁(yè)，共八十八頁(yè)。)發(fā)生的動(dòng)因,休克發(fā)生的動(dòng)因——有效循環(huán)血量↓,第五頁(yè)，共八十八頁(yè)。o)循環(huán)血量的三個(gè)因素：,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管(xu232。guān)功能受損,休克 —— 綜合征,第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。,休克(xiūk232。,休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官(q236。,休克(xiūk232。li225。,主要(zhǔy224。感染性休克(xiūk232。),Septic shock,第一頁(yè)，共八十八頁(yè)。o)內(nèi)容,休克概述 感染性休克表現(xiàn)及診斷 2008年嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療(zh236。o)指南 感染性休克的集束治療,第二頁(yè)，共八十八頁(yè)。)概述,第三頁(yè)，共八十八頁(yè)。guān)功能受損的綜合征。)的概念,有效循環(huán)血量 ↓ 細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足 器官(q236。,維持有效(yǒuxi224。guǎn)功能,休克(xiūk232。,休克(xiūk232。,休克(xiūk232。ngli224。,感染性休克表現(xiàn)(biǎoxi224。,What is Septic shock,感染性休克(xiūk232。,Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infection Severe sepsis is defined as sepsis plus sepsisinduced organ dysfunction or tissue hypoperfusion. Septic shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation. Sepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP) of 40 mm Hg or 2 SD below normal for age in the absence of other causes of hypotension. Sepsis induced tissue hypoperfusion is defined as either septic shock, an elevated lactate or oliguria.,Definition,第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。,感染性休克相關(guān)(xiāngguān)概念,1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議委員會(huì)經(jīng)共同商討，對(duì)膿毒癥及其相關(guān)的術(shù)語(yǔ)作出明確定義，并推薦在臨床與基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念及標(biāo)準(zhǔn) 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，且具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上