【正文】 網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用支付要求商業(yè)保險(xiǎn)公司在首次撥付履約保證金時(shí)，同步向采購人撥付用于國(guó)家和省異地就醫(yī)直接結(jié)算的預(yù)付款（根據(jù)上一合同期異地就醫(yī)支出核定），撥付金額為20萬元。中標(biāo)供應(yīng)商未履行責(zé)任的，采購人按照考核辦法扣除部分或全部履約保證金后，向中標(biāo)供應(yīng)商返還履約保證金，具體辦法以補(bǔ)充協(xié)議的方式另行規(guī)定。綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)劃撥資金的清算及中標(biāo)供應(yīng)商的退出機(jī)制掛鉤，由市人力資源和社會(huì)保障局商有關(guān)部門另行規(guī)定，并由采購人與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議后實(shí)施。提高待遇增加支出金額的計(jì)算公式如下：提高待遇增加支出=按新待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算大病支出按原待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算大病支出十三、繳納履約保證金、考核評(píng)估及違約規(guī)定為保證大病保險(xiǎn)承保工作的順利開展，中標(biāo)供應(yīng)商須于每年收到第一筆大病保險(xiǎn)資金后1個(gè)月內(nèi)，按照合同期內(nèi)第一年大病保險(xiǎn)資金總額的1%向采購人繳納合同期內(nèi)的履約保證金。采購人在政策調(diào)整實(shí)施后一個(gè)月內(nèi)，向乙方撥付政策調(diào)整預(yù)付金，用于支付提高待遇相應(yīng)增加支出，年度清算時(shí)據(jù)實(shí)清算。（二）若當(dāng)年未發(fā)生上述第（一）點(diǎn)情況的，超過約定虧損率計(jì)算額度以上部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。當(dāng)年大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇支出超過大病保險(xiǎn)當(dāng)年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定的虧損率計(jì)算額度的，分別由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；超過按合同約定虧損率計(jì)算額度以上部分，按以下辦法承擔(dān)：（一）當(dāng)年度有過以下任一重大政策調(diào)整的，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)比例不低于50%，不高于100%，具體數(shù)值通過招標(biāo)確定，數(shù)值必須唯一并取整數(shù)，不能使用區(qū)間報(bào)價(jià)：調(diào)整城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診、指定慢性病門診、門診特定項(xiàng)目、指定單病種及住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)每個(gè)年度結(jié)束后8個(gè)月內(nèi)，采購人根據(jù)每個(gè)保險(xiǎn)年度大病保險(xiǎn)資金、大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇支出、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)盈利率和虧損率，與中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行年度清算。盈利率、虧損率計(jì)算公式為：（大病保險(xiǎn)資金總額大病保險(xiǎn)醫(yī)療待遇支出）/大病保險(xiǎn)資金總額。中標(biāo)供應(yīng)商在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個(gè)工作日內(nèi)完成向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員的撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。十、理賠結(jié)算根據(jù)國(guó)家“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)要求，大病保險(xiǎn)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)記賬結(jié)算。（三）具備大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的運(yùn)維管理能力；具備必需的硬件設(shè)備；具有統(tǒng)計(jì)分析、測(cè)算、精算、決策支持等數(shù)據(jù)分析能力。八、對(duì)投標(biāo)人的要求（一）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；★投標(biāo)人2015年以來連續(xù)三年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門重大處罰（須提供當(dāng)?shù)乇１O(jiān)部門開具的相關(guān)證明材料）。七、運(yùn)作模式及基金管理中標(biāo)供應(yīng)商以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，按大病保險(xiǎn)政策支付參保人員待遇，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。期間如廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策或是相關(guān)的上位法律政策有重大調(diào)整，影響到本合同實(shí)施的，甲方可根據(jù)情況單方面終止合同。四、保險(xiǎn)年度被保險(xiǎn)人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇，享受大病保險(xiǎn)待遇的時(shí)間與享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的時(shí)間一致。年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。（三）2020年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)價(jià)應(yīng)≤人民幣31元/人年，年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。（一）2018年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)價(jià)應(yīng)≤人民幣39元/人二、大病保險(xiǎn)保障對(duì)象已參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員，約470萬人。合同嚴(yán)格規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)參與服務(wù)管理的范圍，雙方按照法律法規(guī)以及合同規(guī)定開展相關(guān)工作。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為保險(xiǎn)人，負(fù)責(zé)承保，按照《辦法》規(guī)定及雙方簽訂的合同條款向采購人、被保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)責(zé)任。采購人將按照《中華人民共和國(guó)政府采購法》的采購方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)平臺(tái)，委托符合要求的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行承辦，服務(wù)期3年。第一篇：廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采購需求廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)采購需求一、項(xiàng)目概況為進(jìn)一步完善廣州市社會(huì)醫(yī)療保障體系，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）及《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵辦函〔2016〕85號(hào)）精神，廣州市制定《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。根據(jù)國(guó)家及省要求，大病保險(xiǎn)擬委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。由采購人作為投保人，與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，在合同中明確雙方權(quán)利和義務(wù)。凡參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的人員均為被保險(xiǎn)人。采購人同時(shí)建立健全對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制以及退出機(jī)制，并加強(qiáng)檢查，組織對(duì)大病保險(xiǎn)資金定期檢查，確保?？顚Ｓ?。三、資金來源、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及劃撥方式 大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，實(shí)行全市統(tǒng)籌；具體保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)的結(jié)果（精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位）確定。年，（二）2019年保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)價(jià)應(yīng)≤人民幣26元/人年，投標(biāo)人須提交合理的說明，否則視為無效投標(biāo)。年，每個(gè)保險(xiǎn)年度大病保險(xiǎn)資金根據(jù)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及采購人確定的當(dāng)保險(xiǎn)年度參加并繳納廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人數(shù)確定，并由采購人按合同約定分期劃撥至中標(biāo)供應(yīng)商。五、服務(wù)期限服務(wù)期限：2018年1月1日至2020年12月31日。六、待遇保障范圍按照《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（穗府辦規(guī)〔2017〕23號(hào)）第七條規(guī)定向被保險(xiǎn)人支付大病保險(xiǎn)待遇。中標(biāo)供應(yīng)商要對(duì)收到的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專款專用，不得挪作他用和非法侵占，根據(jù)采購人要求提供大病保險(xiǎn)相關(guān)財(cái)務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開展基金延伸審計(jì)。（二）具有建設(shè)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。九、就醫(yī)管理涉及被保險(xiǎn)人就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付、納入大病保險(xiǎn)理賠責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用核定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理等辦法，中標(biāo)供應(yīng)商要按照《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由大病保險(xiǎn)資金支付的部分，由采購人與基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用同步審核。十一、費(fèi)用清算管理承辦大病保險(xiǎn)的盈利率和虧損率應(yīng)控制在4%到6%之間（取整數(shù)），具體數(shù)值按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。★投標(biāo)人報(bào)出的盈利率、虧損率須大于等于4%且小于等于6%，必須為唯一的數(shù)值，不得采用區(qū)間報(bào)價(jià)（如5%6%）。大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余超過按合同約定盈利率計(jì)算結(jié)余額度以上部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?；大病保險(xiǎn)資金年度結(jié)余等于或低于按合同約定盈利率計(jì)算結(jié)余額度時(shí)，全年大病保險(xiǎn)資金全額劃撥給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”的范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；其他可能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出發(fā)生影響的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策調(diào)整。十二、大病政策調(diào)整采購人在合同期內(nèi)提高城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例或支付限額的，乙方應(yīng)予以配合實(shí)施，與原待遇支出同步撥付，但提高待遇相應(yīng)增加的大病支出由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪袚?dān)。預(yù)付金及提高待遇支出不列入上述第十一點(diǎn)清算范圍和盈虧率計(jì)算。采購人建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)中標(biāo)供應(yīng)商的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，在每個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)完成。采購人可以引入第三方機(jī)構(gòu)對(duì)中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作，相關(guān)費(fèi)用由中標(biāo)供應(yīng)商承擔(dān)。協(xié)議終止后，在確定新的承辦機(jī)構(gòu)之前，大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付工作由采購人確定自行負(fù)責(zé)或暫由原承辦機(jī)構(gòu)代理。每月月結(jié)后，當(dāng)預(yù)付款結(jié)存量低于原額度的30%時(shí)，采購人發(fā)出追加資金函，商業(yè)保險(xiǎn)公司在收函后5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)足預(yù)付款額度，確保被保險(xiǎn)人異地就醫(yī)直接結(jié)算大病醫(yī)療費(fèi)的及時(shí)結(jié)算。十五、中標(biāo)供應(yīng)商要提供的服務(wù)及要求（一）及時(shí)撥付大病醫(yī)療費(fèi)：中標(biāo)供應(yīng)商要按照政策規(guī)定及合同約定，在接收到采購人發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個(gè)工作日內(nèi)完成撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。中標(biāo)供應(yīng)商要保證經(jīng)費(fèi)、辦公場(chǎng)地、設(shè)備的投入。（四）配備專職人員控制風(fēng)險(xiǎn)：中標(biāo)供應(yīng)商要根據(jù)服務(wù)參保人員比例配備專職人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制和應(yīng)對(duì)，按照1:40000的比例，配備不少于120人的專職工作人員，其中具有醫(yī)藥等專業(yè)背景的不少于80%，并保證人員隊(duì)伍的相對(duì)穩(wěn)定性。，查驗(yàn)是否存在掛床住院、冒名就醫(yī)等違規(guī)情形，并及時(shí)上報(bào)異常情況。（六）協(xié)助異地稽核：中標(biāo)供應(yīng)商要利用上級(jí)總公司覆蓋全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)，協(xié)助采購人開展異地就醫(yī)稽核。（八）基金管理：中標(biāo)供應(yīng)商要對(duì)收到的大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫坏门沧魉煤头欠ㄇ终?。（九）運(yùn)營(yíng)管理：中標(biāo)供應(yīng)商要建立自我評(píng)價(jià)機(jī)制，定期進(jìn)行運(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)承保過程中出現(xiàn)