【正文】 并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)，%；%；Ⅰ%。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。（三）制定并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。我院有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估細則，每季度進行中藥飲片質(zhì)量評估并有記錄。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種。住院科室積極開展中醫(yī)臨床路徑工作，每個科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達2個以上，全院達到22個，并根據(jù)醫(yī)院實際情況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，但外科和婦產(chǎn)科中醫(yī)臨床路徑實施過程中存在問題，部分病例沒有完全按中醫(yī)實施方案執(zhí)行。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540分，得分533分）（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。制定了3個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為 464%。暫無常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達到了開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的80%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)符合相關(guān)要求。2014年采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?2%。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配臵標準》有關(guān)要求，合理配臵、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設(shè)備。對疑難危重病人要求及時開展病例討論，必要時有醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室集體討論，在討論過程中要求必須從中醫(yī)和西醫(yī)兩方面考慮，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。我院按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目，并制訂了相應(yīng)的辦法將中醫(yī)特色服務(wù)項目有科室質(zhì)控掛鉤進行績效考核。我院各重點專科人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長配備能滿 3足科室建設(shè)與管理的需要。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點?？平ㄔO(shè)。三、科室建設(shè)與管理（180分，得分163分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%，技術(shù)檔案內(nèi)容全面。醫(yī)院根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個專業(yè)95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓(xùn)計劃，并適時在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開展中醫(yī)臨床路徑工作。醫(yī)院根據(jù)實際情況，認真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達到100%。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，醫(yī)師定期考核工作合格率達100%。（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致:1；ICU護理人員與床位數(shù)的比例達到2:1；手術(shù)室護理人員與手術(shù)間之比達到3:1。臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風(fēng)濕科、血液透析中心科主任未具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、婦產(chǎn)科科主任未具備從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但為經(jīng)過中醫(yī)師承教育培訓(xùn)合格的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達不到60%。二、隊伍建設(shè)（60分，得分51分）（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓(xùn)不到位。醫(yī)院科室綜合考核指標中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標，并已落實。第一篇：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進活動自查報告武威市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查自評報告根據(jù)甘肅省衛(wèi)計委甘衛(wèi)辦中醫(yī)函（2015）69號《關(guān)于進一步做好三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》，結(jié)合我院三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院及時組織學(xué)習(xí)國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關(guān)文件，召開動員大會，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務(wù)，責(zé)任落實到人，全面實施自查整改，但仍有部分整改落實不到位，需扣分51分，自查得分949分，具體細則自查如下。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分45分）（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。未編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本。和永昌縣中醫(yī)院進行對口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)，每年派出中醫(yī)骨干醫(yī)師，下基層進行指導(dǎo)，并接受對口支援醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員來我院培訓(xùn)。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）%。院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為80%。醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，在人才招聘中以中醫(yī)藥專業(yè)為主，201%。（三）每年度認真開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師考核工作。（四）積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，醫(yī)院每年舉辦中醫(yī)學(xué)經(jīng)典 2及西學(xué)中培訓(xùn)班。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加中醫(yī)藥基本知識與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后實施考核，考核比例達到100%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、科教科認真組織實施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃，以《中醫(yī)臨床“三基”訓(xùn)練醫(yī)師分冊》為教材，逐章學(xué)習(xí)，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，并應(yīng)用于臨床；我院醫(yī)務(wù)科、科教科每月分別組織一次全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室每兩周至少組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。各病區(qū)按照國家中管局下發(fā)的33個病種的中醫(yī)護理方案，對住院患者進行中醫(yī)?？茖２∽o理，體現(xiàn)辨證施護，開展4項以上中醫(yī)護理技術(shù)。醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。門診、病房、急診的設(shè)臵、設(shè)施基本符合相關(guān)要求。科室不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力均可達到要求。各科室上級醫(yī)師都能正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療。開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目為60種，但常用的診療技術(shù)項目為30種。門診在康復(fù)中心設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。我院選擇頸椎病、腰椎間盤突出、風(fēng)濕病等4個病種開展多專業(yè)一體化服務(wù)。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合 5本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。并按要求認真實施中醫(yī)診療方案。大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并實踐中不斷優(yōu)化，提高臨床療效。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種33個組織實施。各科室至少開展了4項以上中醫(yī)護理技術(shù)。我院有中藥飲片采購制度，采購中藥按規(guī)定編制采購計劃并逐級審批，供應(yīng)商資質(zhì)齊全。有評估結(jié)論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質(zhì)。購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復(fù)印件存檔備查。我院建有中藥飲片儲存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場檢查中藥飲片無變質(zhì)、生蟲、串藥等現(xiàn)象，有通風(fēng)、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設(shè)施，養(yǎng)護記錄完整。小包裝中藥飲片品種達到295種，但使用率不達標。醫(yī)院配備有專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師2名。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。今后繼續(xù)加強Ⅰ類切口手術(shù)病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。在診療活動中，認真執(zhí)行查對制度，同時使用姓名、年齡、床號來識別患者身份。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。（三）加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。實驗室進行生物安全分區(qū)合理。我院根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)欠合理。手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協(xié)議，工作機制完善。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用