【正文】 科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。加強(qiáng)質(zhì)控管理可以增強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察的效能醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)工作息息相關(guān)，不斷加強(qiáng)質(zhì)控管理，可以及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，將預(yù)防“關(guān)口”前移，確保醫(yī)院安全無(wú)事故。（6）建立激勵(lì)與約束制度。（5）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任追究制度。（4）抓好醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控監(jiān)督。（3）抓好職能部門質(zhì)控監(jiān)督。各科室設(shè)立兼職質(zhì)控員，嚴(yán)格按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行情況和醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，及時(shí)報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。醫(yī)院制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，形成了分片、分點(diǎn)自控和互控的閉環(huán)監(jiān)督體系。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標(biāo)實(shí)施層級(jí)監(jiān)督，確保質(zhì)控要求落到實(shí)處（1）抓好醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，構(gòu)筑了一個(gè)全員參與、多層次的動(dòng)態(tài)二級(jí)醫(yī)療質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)，即院級(jí)質(zhì)控、科室質(zhì)控。（2）抓好臨床科室質(zhì)控小組監(jiān)督。同時(shí)，科室成員亦行使自控和互控職責(zé)，使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科每季度組織各科室質(zhì)控小組進(jìn)行一次全面檢查，收集反饋各層面質(zhì)控信息，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室和具體醫(yī)務(wù)人員，召開醫(yī)療安全工作會(huì)議開展醫(yī)療調(diào)研工作，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，推進(jìn)醫(yī)療安全工作管理。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)以定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理重要問題的方式進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的情況和典型案例分析情況，及時(shí)通報(bào)臨床科室，引起高度重視，預(yù)防各類醫(yī)療事故發(fā)生。對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度的科室與個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對(duì)未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)療安全隱患的科室與個(gè)人加重處罰，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室和個(gè)人，承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。醫(yī)院充分運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室目標(biāo)管理，并作為科室的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。深化質(zhì)控管理可以促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)足進(jìn)步依靠層級(jí)監(jiān)督抓落實(shí)，從而最大限度地調(diào)動(dòng)科室負(fù)責(zé)人以及醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的積極性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感與使命感，增強(qiáng)依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)的自覺性和主動(dòng)性，對(duì)提高人員整體素質(zhì)、促進(jìn)隊(duì)伍建設(shè)的長(zhǎng)足進(jìn)步起到長(zhǎng)效持久的作用第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量與安全工作目標(biāo)為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，特制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施，計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。（三）開展‘三基’‘三基’‘三嚴(yán)’訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核，要求參考率100%，合格分85分。（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品，有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于90%，開展抗生素合理使用，合理用藥，合理檢查，每月予以通報(bào)。（七）院感組織健全，有院感控制方案，管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷衛(wèi)生救災(zāi)，衛(wèi)生下鄉(xiāng)，扶貧，義診等。(二）嚴(yán)格執(zhí)行門診‘首診負(fù)責(zé)制’，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。（三）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生，清潔，建立嚴(yán)格的消毒，隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。（五）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理，實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其它醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉，拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。（六）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。（七）新入院病人入院病歷24小時(shí)內(nèi)完成。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。在診療過程中，所有檢查，治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。（九）嚴(yán)格執(zhí)行‘三級(jí)查房’制度。主治醫(yī)師每天至少查房一次。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時(shí)修改，不超過72小時(shí)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級(jí)查房的組織，督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄?？墒且⒁呻y病歷記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病歷討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過48小時(shí)。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行值班，交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅離崗位，若遇到特殊情況，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真做好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確，詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管，以備查驗(yàn)。（十三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案，措施，目標(biāo)及活動(dòng)記錄。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十五）放射科要堅(jiān)持集體讀片制度。（十六）超聲科室要做好資料登記，保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。三 終末質(zhì)量管理1，入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2，急診危重病人搶救成功率≥90% 3，病房危重病人搶救成功率≥84% 4，門診處方合格率≥95% 5，門診病歷書寫合格率≥90% 6，甲級(jí)病案率90% 7，醫(yī)護(hù)人員‘三基’考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 8 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 9一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 10 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20% 11 一次性注射器，輸液器用后毀形率100% 12 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 13 病床使用率適宜范圍8590% 14 單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用，治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 16 基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 17