【正文】 人不能及時下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴(yán)格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時落實(shí)。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過72小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時督查診療方案的落實(shí)。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級查房的組織、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評價。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后，應(yīng)盡快前去會診，即使有特殊情況最遲不超過48小時。一般急診會診應(yīng)在接到會診通知單后立即進(jìn)行會診，最遲不超過10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。急診（包括工傷）搶救會診，可先行電話通知會診科室（事后補(bǔ)寫會診申請單），最后不超過15分鐘。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負(fù)責(zé)。（十四）加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強(qiáng)對臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查。（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術(shù)項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對手術(shù)分級的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當(dāng)天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。（十九）放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。三、終末質(zhì)量管理入院診斷與出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后符合率≥90%急診危重病人搶救成功率≥90%病房危重病人搶救成功率≥84%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%住院產(chǎn)婦死亡率≤%麻醉死亡率≤%門診處方合格率≥95%門診病歷書寫合格率≥90%甲級病案率≥90%1醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100%1醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為01一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%1醫(yī)院感染漏報率≤20%1無菌手術(shù)切口感染率≤%1一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%1CT檢查陽性率≥60%1大型X光機(jī)陽性率≥60%，X光機(jī)射片甲片率≥40%，廢片率≤30%1醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 病床使用率適宜范圍8590%2平均住院日≤10天2病床使用率適宜范圍8590%2單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定2護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100%2基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100%2特護(hù)、一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥85%2護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90%2急救藥品完好率100%2年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%3健康教育覆蓋率≥90%3法定傳染病報告率100%3醫(yī)療安全不良事件報告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%3甲級病歷率≥90%3手術(shù)安全核查率100%3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天3術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%3臨床主要診斷、病理診斷符合率60%3清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 清潔手術(shù)切口感染率≤%4醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%4藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%4住院患者抗菌藥物使用率≤60%4門診患者抗菌藥物處方比例≤20%4抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下4I類手術(shù)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%4住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時4I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≤24小時4輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。