醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作目標-資料下載頁
2025-10-31 01:48本頁面
【正文】 人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴格執(zhí)行“三級查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時落實。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時，內(nèi)容充實，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實習期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過72小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行教學(xué)查房，能及時督查診療方案的落實。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進行審閱，修改并簽名以示負責?？浦魅沃饕秦撠熑迫壊榉康慕M織、督查工作，定期（每月）進行效果評價。實行百分制對查房質(zhì)量進行考核。嚴格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十一）嚴格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診?？剖乙⒁呻y病例記錄本，對討論內(nèi)容進行詳細記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后，應(yīng)盡快前去會診，即使有特殊情況最遲不超過48小時。一般急診會診應(yīng)在接到會診通知單后立即進行會診，最遲不超過10分鐘內(nèi)達到現(xiàn)場。急診（包括工傷）搶救會診，可先行電話通知會診科室（事后補寫會診申請單），最后不超過15分鐘。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會診意見均應(yīng)詳細記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十二）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會診），應(yīng)向當班護士交代去向，認真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準確、詳細，重點突出，交接班本妥善保管、以備查驗。（十三）嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進行任何技術(shù)操作必須嚴格按照《技術(shù)操作規(guī)程》進行，嚴禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準，任何人不準安排院外人員來院實習、進修，嚴禁進修醫(yī)師、護士或?qū)嵙暽谠簝?nèi)獨立工作，進修醫(yī)師、護士引起的醫(yī)療糾紛、差錯和事故由帶教者負責。（十四）加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標及活動記錄。病區(qū)要建立嚴格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十五）加強對臨床用血的管理，嚴禁自采供血。檢驗科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項檢查。（十六）加強手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會診，討論及報告審理。對新開展的四類手術(shù)項目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強對手術(shù)分級的管理并落實圍手術(shù)期的監(jiān)護制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負責病室的檢查及歸檔，實施科內(nèi)把關(guān)，進行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗要當天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標本要嚴格把關(guān)，必要時重采重做，污物、廢棄標本應(yīng)按規(guī)定處理。（十九）放射科、CT室要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人、小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三、終末質(zhì)量管理入院診斷與出院診斷符合率≥95%手術(shù)前后符合率≥90%急診危重病人搶救成功率≥90%病房危重病人搶救成功率≥84%無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%住院產(chǎn)婦死亡率≤%麻醉死亡率≤%門診處方合格率≥95%門診病歷書寫合格率≥90%甲級病案率≥90%1醫(yī)護人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%1醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為01一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%1醫(yī)院感染漏報率≤20%1無菌手術(shù)切口感染率≤%1一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%1CT檢查陽性率≥60%1大型X光機陽性率≥60%，X光機射片甲片率≥40%，廢片率≤30%1醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 病床使用率適宜范圍8590%2平均住院日≤10天2病床使用率適宜范圍8590%2單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費用、治愈率）嚴格按照單病種臨床路徑規(guī)定2護理技術(shù)操作合格率（合格率標準85分）100%2基礎(chǔ)護理合格率（合格標準85分）100%2特護、一級護理合格率（合格標準80分）≥85%2護理文書書寫合格率（合格標準80分）≥90%2急救藥品完好率100%2年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%3健康教育覆蓋率≥90%3法定傳染病報告率100%3醫(yī)療安全不良事件報告率≥90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行患者告知率100%3甲級病歷率≥90%3手術(shù)安全核查率100%3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤1天3術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%3臨床主要診斷、病理診斷符合率60%3清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97% 清潔手術(shù)切口感染率≤%4醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%4藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50%4住院患者抗菌藥物使用率≤60%4門診患者抗菌藥物處方比例≤20%4抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下4I類手術(shù)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%4住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時4I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≤24小時4輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。
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