【正文】 。危重病人、小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報告，急診或床邊檢查即時出報告，做好門診登記工作，對可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。對新開展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報告，執(zhí)行率100%，手術(shù)室要加強(qiáng)對手術(shù)分級的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。成份輸血使用率大于50%，因病情需要輸血時，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十四）加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動記錄。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、會診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。一般急診會診應(yīng)在接到會診通知單后立即進(jìn)行會診，最遲不超過10分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會診。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。（九）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑制度》，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達(dá)書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。在診療過程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽名，以負(fù)其責(zé)。（八）嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，新入院病人入院病歷24小時內(nèi)完成。（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講《住院病人須知》并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。實(shí)施緊急搶救時，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。（五）急救通道24小時開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（一）加強(qiáng)門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。（四）有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在50%以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在20%之內(nèi)。（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會考評，實(shí)行丙級病歷一票否決。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會匯報。各科室要在整治活動中，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，進(jìn)一步完善制度和工作機(jī)制，規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的持續(xù)改進(jìn)。（二）突出重點(diǎn)、集中整治各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確?；顒尤〉脤?shí)效。七、工作要求（一）提高認(rèn)識、明確責(zé)任加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。了解科室業(yè)務(wù)開展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。（1）、每月安排院長參加臨床科室晨會至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。、門診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書寫的及時性、病歷書寫質(zhì)量、三級醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書寫是否規(guī)范、用藥是否合理等。（二）加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識各科室要提高安全意識，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。4．學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。2．學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識，嚴(yán)格合理用藥；針對醫(yī)療質(zhì)量、組織紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。（四）、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。對近年來發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)院針對各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎懲辦法》?；颊呷朐骸⒊鲈?、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用麻醉藥品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過場而流于形式。二、活動目標(biāo)開展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動的重點(diǎn)是：（一）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術(shù)前病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《處方管理制度》、《手術(shù)申報管理制度》、《醫(yī)療、