【正文】 皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。少量多餐。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。（2)保持呼吸道順暢：嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧?；颊咦≡浩陂g得到足夠的營養(yǎng)（六）護(hù)理措施一般護(hù)理：（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流并保持腦部供血?；颊吲P床期間生活護(hù)理得到落實(shí)。皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān)。（二）入院診斷中醫(yī)診斷：血癥西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期（三）治療方案西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補(bǔ)液等對癥中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生?。ㄋ模┳o(hù)理診斷體液不足 與消化道出血相關(guān)。大便潛血陽性。3月4日行胃鏡檢查提示：食道靜脈曲張復(fù)合多發(fā)潰瘍門脈高壓性胃病。雙下肢輕度浮腫。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及?；颊卟皇葻?，飲白酒40余年，每天約100ml。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。于我院急診查血常規(guī)：WBC *10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,擬“上消化道出血”收入院。患者入院前一晚無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無心悸、反酸、噯氣，無腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml。第二篇：三級護(hù)理查房3月三級護(hù)理查房一、時(shí)間：2015年3月20日16:00二、地點(diǎn)：急診科三、主持人：章莉護(hù)士長四、參加人員： 副主任護(hù)師：陶 瓊 主管護(hù)師：萬艷芳護(hù) 師：吳娟娟、杜蕾、唐文娟、盧毓、熊妍、韓丹丹、胡珉芳、羅麗萍 護(hù) 士：吳 丹、王群、岳 瀾、羅芮、張穎、張露露、梅 豆、靳 艷五、查房內(nèi)容：消化道潰瘍出血期的護(hù)理章莉護(hù)士長：今天是中醫(yī)護(hù)理查房，查房內(nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護(hù)理，通過查房提高大家對消化道潰瘍認(rèn)識的同時(shí)，對本病的護(hù)理有一個(gè)整體的了解。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。此外，還可出現(xiàn)身體不同部位的反復(fù)出血，如眼結(jié)膜下出血、鼻衄、月經(jīng)過多，少數(shù)有咯血等。盧毓（護(hù)師）：應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用降壓藥，做好自我檢測。萬艷芳（主管護(hù)師）增加及保持適量有氧運(yùn)動(dòng)：學(xué)會(huì)一種適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)方法：散步、慢跑、倒退行、騎車、游泳、太極拳、有氧舞，跳繩、爬山、踢踢毽，形式自便。膳食限鹽：人均限鹽量6克/日。陶瓊（副主任護(hù)師）：高血壓重在生活調(diào)理，控制體重與減肥：提倡合理膳食控制體重，多去兩斤肉，多 長兩年壽。補(bǔ)充發(fā)言：章莉護(hù)士長：高血壓病指以體循環(huán)收縮壓和（或）舒張壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。注意觀察頭痛的性質(zhì)、精神狀態(tài)及語言能力，以便及早發(fā)現(xiàn)有無腦血管疾病等并發(fā)癥。平時(shí)注意遵照醫(yī)囑服藥，規(guī)律測量血壓，選擇適當(dāng)?shù)娘嬍常ＷC每日充足的休息與睡眠，避免情緒緊張。：生活規(guī)律，忌煙限酒，保持心情舒暢。：低鹽、低脂肪、低膽固醇飲食；補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)；限制飲酒及避免刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂等；攝入低熱量或中等熱量的均衡飲食，多吃水果、蔬菜；少食多餐，因進(jìn)食過飽，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。⑵密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用。⑹腦出血伴煩躁患者注意安全管理，必要時(shí)使用保護(hù)性約束具保護(hù)患者，避免受傷。⑷服用利尿劑患者注意觀察尿量和電解質(zhì)，特別是血鉀情況。⑵觀察并記錄患者血壓變化，做到“四定”，即定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)。⑸解釋高血壓治療的長期性、依從性的重要性，同時(shí)告訴患者一般預(yù)后良好。⑶針對個(gè)體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理。（二）入院診斷中醫(yī)診斷：眩暈肝陽上亢西醫(yī)診斷：高血壓3級 極高危（三）治療方案中醫(yī)：平肝潛陽 清肝瀉火西醫(yī)：脫水、擴(kuò)管、降壓對癥治療（四）護(hù)理診斷頭痛 與血壓升高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊及意識改變有關(guān)知識缺乏 缺乏高血壓相關(guān)知識潛在并發(fā)癥 高血壓危象、腦血管意外(五）護(hù)理措施 ：⑴鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受?！?，P62次/分，R18次/分，BP168/100mmHg查體：患者神志清，精神可，體型偏胖，對答切題，查體合作。第一篇：高血壓三級護(hù)理查房4月三級護(hù)理查房一、時(shí)間：2015年4月28日16:00二、地點(diǎn)：急診科三、主持人：章莉護(hù)士長四、參加人員： 副主任護(hù)師：陶 瓊 主管護(hù)師：萬艷芳護(hù) 師：吳娟娟、杜蕾、唐文娟、盧毓、熊妍、韓丹丹、胡珉芳、羅麗萍 護(hù) 士：吳 丹、王群、岳 瀾、羅芮、張穎、張露露、梅 豆、靳 艷五、查房內(nèi)容：高血壓的護(hù)理（一）病史匯報(bào)患者劉華斌，4床，男，68歲，患者“復(fù)頭暈，頭痛10余年，再發(fā)加重1周”于2015年4月6日入院?，F(xiàn)在見：患者神清，精神差，頭暈、頭脹痛痛時(shí)作，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐。呼吸20次/ 分，心率66次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，口無歪斜，皮膚黏膜色澤正常。⑵教會(huì)患者自我放松的方法。⑷鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和可支持，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心。：⑴觀察患者頭痛情況，如頭痛程度、持續(xù)時(shí)間，是否伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀；減少引起或加重頭痛的因素。⑶知道避免受傷的潛在維修間因素，如避免迅速改變體位、病室內(nèi)有障礙物、地面滑等，必要時(shí)使用床檔。⑸腦出血患者注意觀察神志、生命體征。：⑴指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)正確降壓藥物治療。⑶指導(dǎo)患者服藥后動(dòng)作緩慢，警惕直立性低血壓的發(fā)生。：根據(jù)體力適當(dāng)活動(dòng)，一般每周3~5次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30~45min。：預(yù)防腦血管疾病、心臟衰竭、腎衰竭以及視網(wǎng)膜病變等高血壓的四大并發(fā)癥，⑴.避免危險(xiǎn)因素：教導(dǎo)病人理解保持良好心態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預(yù)防高血壓并發(fā)癥的重要意義。⑵病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神智改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師。注意觀察有無心臟衰竭、冠心病及腎衰竭的臨床表現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。成人收縮壓大于或等于160mmHg(21．3kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(12．6kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141159mmHg(18．921．2kPa)之間，舒張壓在9194mmHg(12．112．5kPa)之間，為臨界高血壓。飲食要合理，以清淡少脂為原則，多吃新鮮的蔬菜和瓜果，適當(dāng)多吃禽蛋白質(zhì)高的食物如：魚、蝦，主食以粗糧為主，78分飽為好，少吃甜食。每天所吃食物本身就含在23克鹽，因此每日調(diào)味品的食鹽要控制在5克以下較合適。情緒激動(dòng)常常是誘發(fā)急性心血管病和腦卒中的因素，盡量避免過累、緊張、激動(dòng)、焦慮、保證充足睡眠，保持寬松、寧靜、愉快的心情。頭痛，頭暈、頭脹、頸部扳住感、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等。熊妍（護(hù)師）：高血壓危象在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危象。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)拌等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。（一）簡要病史：患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者于入院當(dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無神志不清、暈厥、抽搐，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。起病以來，患者面色萎黃，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無厭油、身目黃染，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。無輸血史。，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg ?？企w查結(jié)果：神清，面色萎黃，營養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點(diǎn)和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。完善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。床邊B超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好