【正文】 醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。為保證方案深入落到實處，要求醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并定期進行檢查，根據(jù)方案制定的標準對實行獎罰。五、門診登記率100%。四、門診處方合格率≥95％所有醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質(zhì)量及合理用藥,終末質(zhì)控；培訓(xùn)與處罰相結(jié)合等。完善病歷質(zhì)量控制；強化培訓(xùn)、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；二、疑難病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質(zhì)量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進行，定期評選出表現(xiàn)突出者進行表揚；三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進行檢查和培訓(xùn)、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進行缺陷培訓(xùn)等。對質(zhì)量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)根據(jù)情況進行調(diào)查，并限期將調(diào)查、處理情況報告院質(zhì)量控制小組，以便對處理意見作出裁決。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導(dǎo)向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質(zhì)量。婦產(chǎn)科一病區(qū)科 2017年01月20日醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)1．醫(yī)療質(zhì)量管理小組是在醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)下的一個科室醫(yī)療質(zhì)量及安全控制科內(nèi)組織，負責(zé)對科室的醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作質(zhì)量進行指導(dǎo)、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責(zé)質(zhì)量工作的決定和決議。秦鳳麗 ：負責(zé)檢查醫(yī)療組的質(zhì)量：病例質(zhì)量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導(dǎo)下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責(zé)制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 十四項核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認的流程第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節(jié) 臨時改變治療方案或更改手術(shù)方式報告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過程流程第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請示報告制度第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯及事故登記報告處理制度第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標本的程序第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級管理制度手術(shù)過程管理規(guī)范手術(shù)患者安全管理制度外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范第三十七節(jié) 專家門診管理制度第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定第三十九節(jié) 關(guān)于加強心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報批制度第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報告制度第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程第四十九節(jié) 臨床研究、試驗、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險差錯、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴重心律失常搶救程序第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序急性腎功能衰竭搶救程序急性中毒搶救程序急危重癥診治規(guī)范第一節(jié) 心臟驟停第二節(jié) 心律失常第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭第五節(jié) 高血壓危象第六節(jié) 休克第七節(jié) 呼吸衰竭第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征第九節(jié) 重癥支氣管哮喘第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血第十一節(jié) 上消化道出血第十二節(jié) 急性腎功能衰竭第十三節(jié) 糖尿病昏迷第十四節(jié) 甲亢危象第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范第一節(jié) 急性中毒搶救程序第二節(jié) 中暑第三節(jié) 電擊傷第四節(jié) 溺水第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)第二節(jié) 腦損傷第三節(jié) 胸部損傷第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷第五節(jié) 泌尿系損傷第六節(jié) 燒（燙）傷第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進評價標準第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價標準第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第六節(jié) 檢驗、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第九節(jié) 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理婦產(chǎn)科一病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組人員組長：王麗鴿成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工組長王麗鴿：全盤負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質(zhì)控小組的工作落實和實施情況。辛宇紅 ：參與科室醫(yī)療質(zhì)量和安全的具體落實，及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據(jù)反饋結(jié)果，及時進行整改，制定整改措施。房妮：負責(zé)護理質(zhì)量及個人職責(zé)制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內(nèi)質(zhì)量控制小組。2．根據(jù)醫(yī)院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術(shù)進步和通過引進競爭機制，逐步實現(xiàn)科學(xué)化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。4．科室或個人，若發(fā)生質(zhì)量上的差錯、事故應(yīng)主動及時地向醫(yī)療質(zhì)量管理小組報告。5．定期或不定期地在職工中進行質(zhì)量意識教育，提高對全面質(zhì)量管理工作重要性的認識，自覺按質(zhì)量標準進行工作。醫(yī)療質(zhì)量指標一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質(zhì)控，健全病歷質(zhì)量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質(zhì)量檢查登記，督導(dǎo)床科室質(zhì)控小組工作運行情況，將檢查結(jié)果納入評價及獎罰。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結(jié)果，以便揚長避短。要求門診醫(yī)師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習(xí)及進修醫(yī)師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務(wù)質(zhì)量；定期開展專項檢查等。醫(yī)療質(zhì)量及安全管理規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（10）按?？剖罩尾∪?。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯Ｐg(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病