【正文】 標(biāo)志明顯，定人負(fù)責(zé)，定時更換。嚴(yán)格執(zhí)行一拆二擦三照四鋪原則。出院、死亡病人的床單位應(yīng)依照不同次序要求進(jìn)行處理。被套、床單每周更換一次。各類消毒包有效期除按《上海市醫(yī)院消毒滅菌實(shí)用手冊》第二版的規(guī)定外，有效期計(jì)算法為消毒當(dāng)日+13天（黃梅季節(jié)+6天）。無菌操作時要戴口罩，注射時要用安爾碘消毒。常用物品消毒滅菌方法及消毒滅菌效果監(jiān)測參照《上海市醫(yī)院消毒滅菌實(shí)用手冊》第二版的相關(guān)內(nèi)容和要求。病員離院后，拆除床單位被褥及用物，進(jìn)行清潔、消毒后，鋪備用床（死亡病人、傳染病人，另按消毒規(guī)定處理）。虛心征求病員意見，以便改進(jìn)工作。根據(jù)醫(yī)囑辦理出院結(jié)賬手續(xù)，并停止各種治療（如隔日出院、醫(yī)囑執(zhí)行到出院日止），注銷各種治療記錄。醫(yī)生檢查診治后開出醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時執(zhí)行。重癥患者、老年病人入院后，做好搶救準(zhǔn)備，請家屬待醫(yī)生了解病情、檢查完畢后方可離院，根據(jù)情況留有陪護(hù)人員，同時介紹陪客制度。病區(qū)護(hù)士及時、熱情地接待患者，根據(jù)新病人接收基本程序完成接收工作。1住院病人因各種原因需要復(fù)印病史，必須經(jīng)科主任同意簽名后方可執(zhí)行。住院病人、家屬或陪客不經(jīng)醫(yī)生許可，不得私自查看病歷或自帶病歷外出。護(hù)理記錄、重病記錄按要求記錄，全部用完后放回病歷，出院時隨病案裝訂。病人出院或死亡后，病歷需按規(guī)定排列整齊，并登記執(zhí)行交接手續(xù)，由病案室人員負(fù)責(zé)收取。病危通知單貼于特殊檢查粘貼單反面。住院期間醫(yī)療文件要求定點(diǎn)存放，病歷中各種記錄單均應(yīng)排列整齊，排列順序按文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。㈢、管理制度患者住院期間的病案由科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)保管，醫(yī)生和護(hù)士使用后立即上鎖，所有病歷在上午核對醫(yī)囑及下午記錄體溫時應(yīng)集中。對急診病人、病?；颊?、死亡病人的記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注意與醫(yī)療病歷保持一致。上級護(hù)理人員修改護(hù)理記錄，在錯誤處或遺漏處用紅筆修改，修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員簽全名，并保持原記錄清楚、可辨。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，書寫有誤在字上用尺劃二道，在其上方用同色筆糾正。五、護(hù)理文件書寫與管理制度 ㈠、書寫的基本原則與要求記錄及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切。如無差錯等發(fā)生，須對日常工作中的過失、隱患等進(jìn)行分析。由護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月匯總。、檢驗(yàn)報告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀等以備鑒定。護(hù)士長進(jìn)行核實(shí)后，應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科報告，嚴(yán)重者報院部。四、護(hù)理差錯、事故登記制度，防止護(hù)理差錯、事故的發(fā)生。（4）做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)。擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，完成必要的護(hù)理記錄。護(hù)理要求：（1）每日至少巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸。檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。（8）做好飲食。（6）留置導(dǎo)尿管護(hù)理按I級護(hù)理要求。（4）協(xié)助做好生活護(hù)理、皮膚護(hù)理、督促、指導(dǎo)患者搞好個人衛(wèi)生。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。II級護(hù)理指征：病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定；年老體弱或慢性病患者等生活部分不能自理者；普通手術(shù)后3天或輕型子癇等；學(xué)齡前兒童。（12）保持個人清潔，每日梳理頭發(fā)，臥床不起患者，視病情至少每2周1次床上洗頭或酒精擦洗。（10）鼻導(dǎo)管吸氧患者每日鼻腔清潔1次，更換鼻導(dǎo)管或清潔鼻塞12次。（8）管飼患者按醫(yī)囑定時灌注飲食、藥物，每日更換包裹胃管開口端的紗布1次。有褥瘡這做好換藥護(hù)理。視病情每周床上擦身12次（新生兒每周沐浴1次），每日更換衣褲1次。（6）做好皮膚護(hù)理。平整。（3）補(bǔ)液觀察有輸液卡，至少1h觀察記錄1次，項(xiàng)目齊，內(nèi)容正確，滴速相符（誤差不超過+_20gtt/分）（4）按?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管護(hù)理，保持管道通暢，固定正確，無扭曲、受壓，每班觀察引流液的顏色、質(zhì)、量，并做好記錄，定時棄去引流液，并按醫(yī)囑要求做好標(biāo)本留置與送驗(yàn)。護(hù)理要求：（1）嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)不同病情做好血壓，體溫，脈搏，呼吸，神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化時報告醫(yī)生，每小時至少巡視1次。（或遵醫(yī)囑），褥瘡護(hù)理每日3次。每日床上沐浴或擦身1次，包括洗腳及會陰護(hù)理。（7）了解影響患者心理的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（5）按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各種導(dǎo)管通暢，保持導(dǎo)管口的清潔并定時消毒，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況。（3）準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物，呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生變化，立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。護(hù)理要求：（1）安置患者于重癥搶救室、監(jiān)護(hù)室或單人病室，室溫調(diào)節(jié)在1820 ℃。（三）病區(qū)必須對分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示，并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施分級護(hù)理措施。（二）床位護(hù)士告知患者護(hù)理級別，并在床頭卡放置分級護(hù)理標(biāo)識，患者一覽表上插紅條表示級別護(hù)理。㈦、下列情況，不得交接班：接班者應(yīng)提前到崗清點(diǎn)搶救物品、藥品等，否則不交接；病情不交清（不到危重病人、新病人、手術(shù)病人床邊）不交接；交班者工作沒完成不交接；辦公室、治療室不整潔；搶救器材不檢查不交接；貴重藥不清點(diǎn)不交接。一回憶：回憶當(dāng)天工作有無遺漏。一檢查：檢查重危病員各種導(dǎo)管是否通暢、固定妥善，床上有無臭味，床單有無皺折、潮濕，皮膚有無破損、褥瘡。按交接書寫要求逐項(xiàng)認(rèn)真交班，做到“三交待”、“一檢查”、“五清楚”、“一回憶”。重點(diǎn)巡視危重病人、新病人、糾紛病人和老年特殊人群。㈢、交接前交班護(hù)士應(yīng)完成本班職責(zé)，巡視病房并為下一班做好各類用物的準(zhǔn)備工作，以利接班人員工作。接班后應(yīng)巡視病房，掌握病人情況，加強(qiáng)對病人的管理。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)仔細(xì)核對醫(yī)生填寫的三種尸體識別卡，系于尸體手及尸單外時，再次核對尸體姓名。特殊化驗(yàn)規(guī)定時間、日期應(yīng)先預(yù)約并熟悉。八對：對病室、床號、姓名、診斷、標(biāo)本、目的、日期、方法。㈤、化驗(yàn)標(biāo)本核對留化驗(yàn)標(biāo)本必須嚴(yán)格執(zhí)行“二查”、“八對”。過敏試驗(yàn)陽性記錄要求：（1）、病歷卡第一頁，用紅色標(biāo)記；（2）、體溫單當(dāng)日4042℃之間、體溫單藥物過敏史欄；（3）、臨時醫(yī)囑單；（4）、護(hù)理病歷藥物過敏史欄；（5）、住院病史首頁藥物過敏史欄；（6）、門診病歷卡藥物過敏史欄；（7）、護(hù)士站工作一覽表；（8）、病員一覽表；（9）、輸入電腦；(10)、治療卡；(11)、病床尾；(12)、告知病員及家屬；(13)、交班本。一記：對過敏試驗(yàn)陽性者應(yīng)做好詳細(xì)記錄及醒目標(biāo)志。（青霉素）。㈣、過敏試驗(yàn)核對做過敏試驗(yàn)必須堅(jiān)持“一查”、“一看”、“一記”、“一問”。輸血多次患者，在配血抽血前應(yīng)對第一次血型。輸血前必須由二人重復(fù)核對，核對時同時與病歷一起查對及簽名。配血一人一次一管。配血時嚴(yán)格核對，把配血單帶到床邊去抽，同時核對配血管，預(yù)防床位搞錯。十對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、采血日期、有效期。㈢、輸血查對輸血時必須“三查”、“十對”、“二觀察”。使用毒、麻、限劇藥，每班清點(diǎn)，使用時要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓶并做好登記。注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。注意水劑有無變質(zhì)，安瓿、針劑有無裂痕、有效期和批號。一注意：注意用藥后反應(yīng)。三查：操作前查、操作中查、操作后查。重整醫(yī)囑必須兩人核對，核對醫(yī)囑均要在醫(yī)囑本上簽名。執(zhí)行醫(yī)囑者要在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽名。，由辦公護(hù)士查對后電腦內(nèi)簽收醫(yī)囑，并通知責(zé)任護(hù)士和輔助班護(hù)士執(zhí)行相應(yīng)治療與護(hù)理措施。第一篇：第二章病區(qū)護(hù)理管理制度一、查對制度 ㈠、醫(yī)囑查對制度，方可執(zhí)行。，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，待醫(yī)師認(rèn)為無誤后，方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。責(zé)任護(hù)士和輔助班護(hù)士必須核對醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)行。，午前由護(hù)士長和辦公護(hù)士核對，午后醫(yī)囑由中班護(hù)士核對，中班醫(yī)囑由夜班護(hù)士核對，夜班醫(yī)囑由次日辦公護(hù)士核對。㈡、注射、輸液等操作查對制度：、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查八對一注意。八對：核對床號、姓名、藥品名稱、劑量、濃度、用法、時間、有效期。如不符合要求或標(biāo)簽不清，不得使用。必須認(rèn)真查對皮試結(jié)果，避免發(fā)生意外。用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。須查對用物的滅菌時間、有效期、物品質(zhì)量及包裝有無破損。三查：血的有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好。二觀察：觀察血液質(zhì)量，觀察有無反應(yīng)（輸上后應(yīng)嚴(yán)密觀察）。須由二人核對后，簽名在配血單上。同時有二人輸血，每次每人只能拿一份血，防止搞錯。領(lǐng)血后應(yīng)及時輸上，最長不得超過半小時。輸血時必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)，立即停止輸血，匯報醫(yī)生。一查：做皮試前必須查問有無過敏史，停藥三天須重新做皮試。一看：做皮試后認(rèn)真觀察皮試結(jié)果。一問：每次打青霉素前要問病員是否做過皮試。注射青霉素必須在床邊經(jīng)二人核對。二查：查化驗(yàn)單聯(lián)號與容器是否符合，查容器有無破損?；?yàn)品種及方法、應(yīng)貼何種管子、采集標(biāo)本前應(yīng)作何種準(zhǔn)備，個別化驗(yàn)應(yīng)注意特殊方法。㈥、尸體查對尸體卡內(nèi)各項(xiàng)內(nèi)容填寫正確。二、交接班制度㈠、按照夜班—日班—中班—夜班順序交班，要求接班者提前到崗，清點(diǎn)各類物品并做好登記。㈡、有日、中、夜接班記錄本，有常用物品的清點(diǎn)本，每班清點(diǎn)、檢查并登記。㈣、接班前護(hù)士長要檢查護(hù)理工作和醫(yī)囑執(zhí)行情況及危重病人的護(hù)理記錄。㈤、交接班者應(yīng)儀表端正、站立整齊，集中于護(hù)士辦公室內(nèi)。三交待：對危重病人要交待病情、交待治療（特殊用藥、醫(yī)囑執(zhí)行情況）、交待護(hù)理（護(hù)理措施實(shí)施情況、護(hù)理記錄、出入液量）。五清楚：交班報告要寫清，病情要交清，物品要點(diǎn)清，醫(yī)囑要看清，有疑問要問清。㈥、危重病人必須做到床邊交班。三、分級護(hù)理制度（一）病人入院后，根據(jù)病情由醫(yī)生和護(hù)士共同決定給以特、一、二、三級護(hù)理，并由醫(yī)生在長期醫(yī)囑單上記錄。一覽表卡片以紅色標(biāo)識表示一級護(hù)理，藍(lán)色標(biāo)識表示二級護(hù)理，無角標(biāo)識表示三級護(hù)理。：指征：病情重篤，復(fù)雜多變，隨時可發(fā)生危急生命的狀況，患者極度虛弱，生活無法自理。（2）嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及其他觀察指標(biāo)，并做好記錄。（4）及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。（6）按時認(rèn)真填寫重危護(hù)理記錄單，要求能反映病情的動態(tài)變化，所采取的相應(yīng)護(hù)理措施及效果評價。（8）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理：，保持床單位整潔，一旦污染，及時更換。洗臉和頭發(fā)護(hù)理每日2次。2.Ⅰ級護(hù)理：指征：病情危急，需絕對臥床者；特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大，中手術(shù)后13天內(nèi)；昏迷，休克，臟器衰竭，驚厥，子癇等；生活完全不能自理者；嬰幼兒。（2）正確，及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，掌握病情。（5）術(shù)后三天內(nèi)每天更換床被服，視病情每周至少更換被服2次，保持床單位清潔。干燥、無污漬。術(shù)后3天內(nèi)床上沐浴或擦身至少每日1次。做好褥瘡護(hù)理，協(xié)助截癱、昏迷患者每日24小時翻身1次（除有禁動醫(yī)囑外），并做好記錄。（7）保持口腔清潔，禁食、鼻飼、昏迷患者口腔護(hù)理每日2次或協(xié)助刷牙、漱口。（9）留置導(dǎo)尿患者每日會陰護(hù)理2次。（11）氣管插管或切開病人根據(jù)需要?dú)夤軡窕?、吸痰，切開者每日更換切口處敷料12次，保持切口處敷料清潔、干燥。（13）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。護(hù)理要求：（1）注意觀察病情，每日根據(jù)病情測體溫、脈搏、呼吸，每2小時巡視1次。（3）每周更換床被服1次，病人衣褲12次，保持床單位清潔、平整。（5）管飼者按I級護(hù)理的護(hù)理要求。（7）每日協(xié)助梳理頭發(fā)，督促、協(xié)助每12周洗頭1次。用藥。III級護(hù)理指征：一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等；各類疾病或術(shù)后恢復(fù)期患者；生活能完全自理者。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。（3）每周更換被服1次，病人衣褲每周更換12次，保持床單位清潔、平整。（5）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識的指導(dǎo)。，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向護(hù)士長報告，值班或節(jié)假日報護(hù)士長同時，報總值班，積極組織急救。防止損傷后果擴(kuò)大。、事故登記本。、討論及處理整改，并進(jìn)行記錄。注：護(hù)理事故范圍按上海市衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)定評定。語言通順，字跡工整、清潔、各欄目填寫完全。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。因搶救急?；颊?，未能及時記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以說明。㈡、按醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)冊書寫，眉欄齊全、卷面整潔，無涂改、無剪貼。中班接班時應(yīng)檢查病歷是否有缺失。體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單等的頁數(shù)為治療方便，按住院日期的增加，由下而上添加，病史記錄則由上而下添加。病人不能自帶病歷出科室，會診、外出、轉(zhuǎn)院時只須攜帶病歷摘要。簽收后由病案室負(fù)責(zé)保管。護(hù)士長每周一次檢查各種護(hù)理記錄并簽名，確保書寫質(zhì)量。病房文件應(yīng)有專人定時清理，保持病史車、文件柜的清潔、整齊。六、出入院管理制度 入院管理制度按《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》的入院護(hù)理內(nèi)容做好新病人入院的接待和處理工作。及時通知相關(guān)人員與部門，根據(jù)病人情況與營養(yǎng)室聯(lián)系。病區(qū)護(hù)士及時向意識清醒的患者及病人家屬出示并解釋“入院須知”，并請他們簽名。出院管理制度醫(yī)生根據(jù)病人康復(fù)決定出院日期，并預(yù)先通知病人或家屬，以使其做好準(zhǔn)備。根據(jù)病員病情和出院后注意事項(xiàng)進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，對帶回藥品應(yīng)交待用法及注意點(diǎn)，并做好有關(guān)疾病的健康指導(dǎo)?；颊呓Y(jié)賬后，憑出院證領(lǐng)取出院小結(jié)，并歸還醫(yī)院一切用物，護(hù)士應(yīng)熱情相送離開病區(qū)。七、消毒隔離制度 為了有效地防止傷口感染及并發(fā)癥等交叉感染的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕醫(yī)源性疾病，確保病人治療安全，護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作，特制定以下制度： 消毒滅菌常用方法參照《上海市醫(yī)院消毒滅菌實(shí)用手冊》第二版。護(hù)理人員上班時要衣帽整潔，下班就餐應(yīng)脫去工作服，治療操作處置前后均要按要求洗手,無洗手設(shè)施的必須使用手消毒液。無菌操作時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。病人衣褲每周更換1—2次，夏季每天或隔天更換。有污染及時更換，污衣、被服應(yīng)定點(diǎn)放置