報告書寫規(guī)范-展示頁
2024-10-27 23:59本頁面
【正文】 對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。例如對j常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨阱與胸廓軟組織進行較詳細描述。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號等。我們將每一項目應書寫的內容一般資料：各家醫(yī)院可以根據各種不同設備的醫(yī)學影像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。如X線所見、CT所見、MRI所見等。檢查名稱與檢查方法或技術。二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式一般資料，往往是表格式的。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。（3）診斷不明確者，通過隨診觀察，可提出診斷，應論述新提出診斷的依據。（2）診斷明確者，對照舊片指明病變演變的情況。（4）對有兩個或兩個以上的診斷可能性應提出以哪一個可能性大。（2）有異常者應指明病變的部位、范圍、病理基礎、病變的性質和可能的致病原因。所見的描述應盡量使用醫(yī)學用語。對異常征象應描述其部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、數目及其對鄰近組織器官的關系或正常組織的移行帶等。第一篇：報告書寫規(guī)范放射科診斷報告書寫規(guī)范（一）基本要求認真細致地觀察，全面系統(tǒng)地描述；文字通順，重點突出，邏輯性強；一般資料（病案號、X/CT/MRI線號、姓名、性別、年齡、申請科室等）要查對無誤；診斷意見要明確，回答臨床醫(yī)師提出的問題；簽名筆跡清晰。（二）報告書寫的基本格式病變描述要真實地反映觀察過程，重點描述異常發(fā)現。亦應描述有鑒別意義的陰性所見。報告的結論：（1）正?；蛭匆姰惓！＃?）提出進一步檢查的建議。復診報告：(1)一般項目同上所述。判定療效。第二篇：診斷報告書寫規(guī)范診斷報告書寫規(guī)范一、診斷報告書寫規(guī)范診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。逐項填寫患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。醫(yī)學影像學表現。醫(yī)學影像學診斷。三、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的內容規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。報告書寫者應逐一填寫。醫(yī)學影像學表現過去普通平片與較簡單的造影檢查，掇片數目較少，多主張對其表現作較全面的描述與討論。當然也有少數醫(yī)師只在醫(yī)學影像學表現項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪?，同時在“醫(yī)學影像學診斷”項目下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。根據當前的情況我們認為在“醫(yī)學影像學表現”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度由各組室自行決定。此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明“見到”或“未見到”。(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發(fā)現。如骨外傷患者所接骨骼片上偶然發(fā)現骨軟骨瘤；(b)種種正常變異的表現；(c)成像的偽影的表現；(d)難以解釋的不能據之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現。對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股(3)討論：無需“討論”對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據，“討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學影像學表現”項下述及。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。一般分為以下5種情況：(1)正常或未見異常。(b)病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。要說明不能肯定的原因。2017年1月1日修訂第三篇：規(guī)范漢字書寫報告濱湖學校規(guī)范漢字書寫總結報告學校堅持正確的辦學方向，全面貫徹黨的教育方針，以辦“學生幸福、家長放心、特色鮮明、質量一流的學校”為宗旨，積極探索育人規(guī)律，切實推進素質教育。并重視教師規(guī)范漢字書寫基本功，經常對全校教師進行粉筆、鋼筆、毛筆“三筆字”書寫培訓，重視培養(yǎng)學生的良好書寫習慣和書寫能力，定期舉行促進規(guī)范漢字書寫的有意義的活動，經過三年的努力，我校在規(guī)范漢字書寫方面取得了令人驕傲的成績，為總結經驗，吸取教訓，確 保下一學年規(guī)范漢字書寫教育工作再上臺階，特總結如下：一、樹立明確的指導思想、加強規(guī)范漢字書寫工作的組織管理。近年來，我校把貫徹《中華人民共和國國家通用語言文字法》，進一步推廣普通話，推行規(guī)范漢字
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