【正文】 開關(guān)。二、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，由院感科按照《織金縣人民醫(yī)院感染管理獎懲制度》進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。根據(jù)科室的實(shí)際情況，填寫《多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評價表》，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)。1感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭。對于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。預(yù)計(jì)與病人 9織金縣人民醫(yī)院或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《手衛(wèi)生管理制度》。應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。醫(yī)院感染突發(fā)事件 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照相關(guān)要求報(bào)告。檢驗(yàn)科 微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗(yàn)報(bào)告上標(biāo)注，及時報(bào)告感染管理科，并登記檢驗(yàn)結(jié)果。一、建立對多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測、報(bào)告臨床科室 各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。第八節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。四、監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的硬件設(shè)施存在的問題向醫(yī)院提出改進(jìn)方案逐步完善和解決。二、每月對各科室感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，評價、分析，提出改進(jìn)措施，將結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報(bào)至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告?？椊鹂h人民醫(yī)院主管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。第六節(jié) 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。醫(yī)院應(yīng)定期對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測。各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及 5織金縣人民醫(yī)院其它消毒物品；應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。感染管理科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進(jìn)行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報(bào)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”保告醫(yī)院感染管理科?？椊鹂h人民醫(yī)院第五節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測制度一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。五、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、縣以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育。第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓(xùn)計(jì)劃?？椊鹂h人民醫(yī)院十一、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、暫存情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。九、對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位及多重耐藥菌定期進(jìn)行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。八、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四、每季度對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。每次會議均有記錄，保存3年。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。九、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，1織金縣人民醫(yī)院加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識，做好自我防護(hù)。七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。五、分析評價醫(yī)院感染病例報(bào)告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤8%以內(nèi)。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。第一章 醫(yī)院感染管理制度第一節(jié) 醫(yī)院感染控制制度一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。，監(jiān)督落實(shí)本小組醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，對醫(yī)院感染管理科反饋的存在問題進(jìn)行改正，同時制定有效措施。第一篇：醫(yī)院感染管理例會制度醫(yī)院感染管理例會制度加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效控制院內(nèi)交叉感染，及時反饋信息，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定醫(yī)院感染管理例會制度如下：，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時召開，對醫(yī)院感染管理工作中存在的問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)意見。，將每月的醫(yī)院感染監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析、評價、反饋給醫(yī)院感染管理小組，每季度向主管醫(yī)院感染工作的院長做出書面報(bào)告。第二篇：醫(yī)院感染管理相關(guān)制度織金縣人民醫(yī)院依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)制定我院醫(yī)院感染控制規(guī)章制度。二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實(shí)施方案、對策、措施、效果評價和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)登記上報(bào)院內(nèi)感染病例，使漏報(bào)率≤20%。六、通過院內(nèi)網(wǎng)，監(jiān)測我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實(shí)行。八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項(xiàng)：（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進(jìn)行監(jiān)督管理；（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建和新建提出建設(shè)性意見；（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評；（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案?？椊鹂h人民醫(yī)院第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。五、每季度對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報(bào)告；并組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實(shí)可行的控制措施。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。十、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報(bào)率。十二、加強(qiáng)傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。二、按培訓(xùn)計(jì)劃，采取多種形式對全院職工進(jìn)行醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。四、對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。六、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。八、感染管理科每季對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查考核。九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥30%。確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。感染管理科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點(diǎn)、高危因素等每年進(jìn)行一到兩項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測。二、消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測。按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。二、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科初步核實(shí)后于24小時內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生局、縣疾控中心。四、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時向縣疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。五、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。織金縣人民醫(yī)院第七節(jié) 重點(diǎn)科室感染管理監(jiān)管制度一、認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。三、監(jiān)督檢查結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量掛勾。五、監(jiān)督檢查過程發(fā)現(xiàn)管理不到位，出現(xiàn)的問題，第一次提出改進(jìn)措施，給予指導(dǎo)建議，二次出現(xiàn)的追查責(zé)任人，視情節(jié)扣發(fā)獎金。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡。醫(yī)院感染管理科 每天查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，接到檢驗(yàn)科報(bào) 8織金縣人民醫(yī)院表后，到臨床科室進(jìn)行調(diào)查、反饋，將報(bào)告表填寫完整，并指導(dǎo)科室做好接觸隔離工作。二、控制措施臨床科室根據(jù)回報(bào)的檢驗(yàn)報(bào)告單結(jié)果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標(biāo)識，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況，感控醫(yī)師和感控護(hù)士（護(hù)士長）應(yīng)積極配合。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)