【正文】 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：123/70mmHg 頭部及其器官：鞏膜：輕度黃染?？茩z查：鼻膽管固定妥，引流暢?；橛罚夯颊哂?5歲結婚，配偶身體健康，育1子1女，子女健康。個人史：患者出生于浙江省臺州市仙居縣，工人，小學學歷，成長和長期居住于此，時間64年，無疫區(qū)居留史，無冶游史，無飲酒和吸煙。既往史：患者過去體質良好，否認高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無手術史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物?；颊呷胛以壕驮\。系統(tǒng)檢查：Braden評分：17 跌倒/墜床評分：8 ADL評分：55 疼痛評分：1 營養(yǎng)篩查結果：陰性康復篩查結果：陰性一般資料：姓名：應某某性別：男年齡：64歲 出生地:浙江省 職業(yè)：其他 民族：漢族婚姻：已婚主訴：發(fā)現壺腹部占位1月余伴皮膚鞏膜黃染。家族史：家族中無類似患者，患者否認二系三代有遺傳病史和遺傳傾向疾病。無毒物和放射性物質接觸史。疫苗接種史不詳。起病以來，精神、食欲、睡眠可，體力下降，二便正?！，F病史：患者于1月前無明顯誘因出現皮膚鞏膜進行性黃染，伴有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適。當使用新的醫(yī)療儀器或開展新治療、新檢查時，組織全體護士認真學習以掌握新知識、新技能。護理管理者應著眼于系統(tǒng)分析，經常檢查和督促護士嚴格遵守操作規(guī)程，并要加強護士業(yè)務素質培訓，不斷充實和更新知識，提高對病人的護理安全質量。、法律意識教育護理部要求護士對病人權利和護士義務有正確認識，加強風險意識教育及法律意識，規(guī)范護理行為，開展護理核心制度學習，結合《醫(yī)療事故處理條例》，讓護士充分意識到遵守規(guī)章制度、遵守護理規(guī)范是對自己的保護。為確保病人住院期間的安全，病人入院后護士即根據病人的病情，結合病區(qū)環(huán)境做出初步評估。定期對存在的不安全隱患進行重點講評分析。（二）健全護理安全制度及處理應急預案要建立護理安全的有效體系，就必須實現對差錯的嚴格預防和控制。（一）建立和完善統(tǒng)一的護理安全質量管理體系針對醫(yī)院護理安全質量方面存在的問題，結合醫(yī)院的實際情況，制定相應的預防與控制措施，規(guī)范護理工作流程的各個環(huán)節(jié)，確保護理安全。護理安全管理護理安全是病人在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。若疝復發(fā)，及時就診?！窘】到逃?個月內應避免重體力勞動或提舉重物。（2）飲食護理：：一般病人術后無惡心嘔吐6～12小時可進流質，次日可進軟食或普食。④積極處理尿潴留減輕或有效緩解疼痛維持體液平衡預防并發(fā)癥（1）預防陰囊水腫：術后用丁字帶托起陰囊（2）預防切口感染：術前備皮，應用抗菌藥物，做好切口護理，注意觀察體溫、脈搏及切口情況。②防止劇烈咳嗽：術后注意保暖，防止受涼；指導病人咳嗽時用手掌按壓、保護切口。一般于術后3～5天考慮離床活動。②吸煙者術前2周戒煙，注意保暖，防止受涼，多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢?！咀o理措施】提供病人預防腹內壓增高的相關知識。患者自述能夠理解治療計劃?！咀o理目標】患者自述疼痛得到緩解或控制。體液不足：與嵌頓疝或絞窄性疝引起的機械性腸梗阻有關?！咀o理診斷】疼痛：與疝塊突出、嵌頓或絞窄及術后切口張力大有關。擇期行右腹股溝疝無張力修補術?！驹\療計劃】術前外護三級，膳食自理。右腹股溝觸及一4*3cm腫塊，質軟，不入陰囊，能回納，壓痛（），咳嗽時有沖擊感，內環(huán)壓迫實驗（+）。右腹股溝觸及一4*3cm腫塊，質軟，不入陰囊，能回納，壓痛（），咳嗽時有沖擊感，內環(huán)壓迫實驗（+）。皮膚鞏膜無黃染，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結未及腫大，頭顱面部無畸形，雙瞳孔等大等圓，,對光反射正常，勁軟，氣管居中，正常胸廓，兩肺呼吸音清，未聞及濕羅音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，生殖器（），脊柱無畸形，四肢活動正常，NS()。【家族史】父母健康，否認家庭遺傳病史?！緜€人史】出生原籍，否認疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病區(qū)居住，否認冶游史?！据斞贰糠裾J輸血史。患者近半年精神胃納好，無慢性咳嗽，大小便正常，體重無明顯變化。第二篇：護理個案_外科 2護理個案床號：26姓名：劉明明性別：男出生地：淮南 年齡：37歲民族： 漢單位：無婚姻：已婚職業(yè)：農民家庭住址：淮南潘集區(qū)楊圩村【主訴】右腹股溝腫塊1月【現病史】患者一月前在無明顯誘因下右腹股溝一腫塊突出，無腹痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，腫塊能回納腹腔，站立行走時腫塊突出，伴有酸脹不適，平臥時回納。（七）高熱的處理感染或中樞神經功能障礙均引起高熱，應查明原因。（五）消除疼痛教會患者用自我放松法和轉移注意力法等來緩解疼痛，以緩解骨折后組織腫脹牽拉神經引起疼痛，可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，消除患者對止痛藥的依賴性。（四）加強大小便護理高位截癱患者因神經系統(tǒng)受損而發(fā)生尿潴留，需長期留置導尿管而易造成泌尿系感染與結石。（三）注重呼吸道的護理因頸椎骨折壓迫頸脊髓導致呼吸肌麻痹，血液循環(huán)相對減弱，又因長期臥床，呼吸道分泌物不易排出而易發(fā)生肺部感染。按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生。心理護理工作是通過一系列的護理措施去改變患者的負性心理反應，促進康復，從而體現出獨特的價值。因此，心理護理與技術護理相輔相成，同等重要。（十）康復護理因高位截癱患者軀體功能喪失，易發(fā)生肌肉萎縮，關節(jié)強直屈曲攣縮，足下垂等，每日指導患者雙上肢主動參與關節(jié)肌肉鍛煉，雙下肢進行肌肉按摩，關節(jié)被動運動，足部屈曲背伸，必要時穿丁字鞋，同時保持關節(jié)功能位。指導患者及家屬維持有效牽引的相關知識，使其能積極配合。抬高床頭15176。保持有效的牽引：經常巡視病房，檢查牽引弓松緊度。針孔處敷料如有被污染，及時更換敷料。牽引過程中始終保持牽引繩、頭、頸和軀干成一直線，可在患者頸肩部墊一薄枕，保持頸椎生理前突。（八）牽引護理術前耐心向患者及其家屬講解顱骨牽引的作用及重要性，講解在牽引過程中會有不舒適感，讓患者有充分的思想準備，積極配合治療。保持床單位清潔，整潔，無折疊，保持皮膚干燥并定期按摩，定時翻身，用護理墊使骨突處懸空，并于翻身時按摩骨突部位。（七）預防褥瘡的護理每23小時翻身一次，采取軸線翻身，翻身時使患者頭部與軀干呈一直線，截癱患者由于全身抵抗力下降，皮膚彈性降低，局部組織長期受壓缺血缺氧而易發(fā)生褥瘡，因此，護士應做到五勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理。（六）預防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥截癱早期，留置導尿，持續(xù)引流尿液，23周后，改為定時開放，每２３小時開放一次，以訓練膀胱反射或自律性收縮功能，預防泌尿感染和膀胱萎縮。（8）胸部聽診及床旁胸片確定是否為肺部感染，查尿常規(guī)確診是否為泌尿系感染。（5）加強口腔護理.（6）保持皮膚清潔干燥。（3）必要時藥物降溫?；颊叱霈F中樞性高熱，可采用物理降溫，療效比藥物有效。其次，多翻身更換體位，有助于引流痰液。病人受傷早期，在適當止痛的基礎上，鼓勵其深呼吸，用力咳嗽，促進肺膨脹和排痰，輕輕叩擊胸背部，以利痰液松弛，促進排痰和肺的膨脹。鼓勵病人進行力所能及的自主活動，提高生活自理能力。鼓勵患者多食新鮮蔬菜和水果，多飲水以利大便通暢。要求家屬積極配合醫(yī)護人員的工作，多關心與鼓勵患者提高其生活自理能力對患者的心理健康也是必不可少的。給予人性化關懷，主動向患者提出問題，知道患者有關需求。（二）心理護理頸椎損傷截癱患者病程長，生活不能自理。現住院第５天，精神飲食差，留置導尿，灌腸一次，解清水樣便一次。輔助檢查：ＣＴ示：，Ｃ５椎體骨折，Ｃ５椎體滑脫 實驗室檢查：谷丙轉氨酶：：抗ＨＢＣ：陽性入院診斷：，Ｃ５骨折，Ｃ５椎體滑脫并頸髓損傷，高位截癱二、治療要點入院給予減輕脊髓水腫，止血及能量支持，行霧化吸入，吸氧，心電監(jiān)護，下病危處理。查：Ｔ：，Ｐ：６７次/分，Ｒ：１７次/分，ＢＰ：１０９/６３mmHg，神情，雙側瞳孔圓形等大，光反射靈敏。第一篇：外科 個案護理對一例頸椎骨折病人的護理體會一、病例介紹患者，男性，５３歲，因墜落傷致頸部疼痛并活動受限５小時與２０１１年８月２１日入院。因患者不慎從約５米高處墜落下，傷后即昏迷，約５分鐘后自行蘇醒，自覺頸部持續(xù)劇烈疼痛，頸部活動受限，頸部以下運動，感覺喪失，伴頭昏，急送我院，作頸椎ＣＴ示：“頸椎骨折”收住我科。?？魄闆r：頸后輕度腫脹Ｃ２Ｃ７頸部活動不能，棘突間及其旁叩壓痛明顯，雙上肢活動好，肌力３級，感覺遲鈍，平胸骨角水平面以下運動，感覺完全喪失，肌力０級，生理反射消失，未引出病例征。８月２３日在手術室局麻下行顱骨牽引術。三、護理措施（一）一般護理應嚴密監(jiān)測患者各項生命體征及血氧飽和度，血氧飽和度低于85應立即給患者吸氧及通知醫(yī)生，特別要注意呼吸情況,要保持呼吸道通暢，因骨折壓迫,易造成脊髓水腫,可備氣管插管、氣管切開包、呼吸機等，發(fā)現問題及時報告醫(yī)生進行處理?；颊咔榫w低落，不愿與人交談，甚至產生絕望心理，因此針對患者思想動態(tài)，認真觀察，用美好的語言，扎實的醫(yī)療護理知識，愉快的心情、和藹的態(tài)度，對患者進行精神上的安慰、支持、疏導，使患者保持良好的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時應循序漸進地、耐心地向其解釋說明，盡量縮短病程、減輕痛苦，此外向病人和家屬做好有關治療，護理和康復的健康宣教，鼓勵家屬協(xié)助病人提高社會適應能力和自我照顧能力，維護自尊，提高生活質量。護理人員用目光穩(wěn)定患者情緒，以增加患者的安全感。（三）生活護理盡量滿足病人的各種需求，堅持做好基礎，皮膚和口腔護理，使患者感到舒適。定期評估肢體感覺，運動及肌張力的變化，保持癱瘓肢體的關節(jié)處于功能位，防止關節(jié)屈曲，過伸，過展。（四）預防呼吸道并發(fā)癥截癱病人長期仰臥，痰液引流不暢，肺及氣管內分泌物不易排出，容易導致墜積性肺炎，尤其頸椎骨折患者，肋間肌和腹肌麻痹，肺膨脹不全，更易發(fā)生肺炎。遵醫(yī)囑予霧化吸入液中加入抗生素，地塞米松或糜蛋白酶，以稀釋分泌物，便于排出。（五）體溫異常的護理：保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥?。（1）動態(tài)觀察體溫的變化（2）物理降溫，如酒精擦浴，冰袋，冰帽。（4）保持室內溫濕度適宜，定時開窗通風。（7）保證能量的攝入，鼓勵多吃水果，多飲水，每日至少攝入液體３000毫升，保持大便通暢。（9）注意病人心理變化，及時疏導，使之保持心情愉快，處于接收治療護理的最佳狀態(tài)。鼓勵患者多飲水，以增加尿量，兩周更換一次導尿管?；颊呖膳P特制翻身床、氣墊床、明膠床等，以減輕局部壓迫。同時，良好的膳食是改善患者營養(yǎng)狀況、增強體質、增加機體免疫力的重要條件，因此，應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。根據患者的需要選擇適合患者的顱骨牽引弓，做好頭部清潔，剃盡頭部毛發(fā)。穿刺針道每天2次用75%的酒精點滴消毒或用酒精棉球清洗牽引針孔，以預防感染，并注意觀察牽引針孔有無滲血、滲液，保持針孔處清潔、干燥。牽引孔上若有痂殼應讓其自行脫落，保持頭部清潔，防止頭皮渣屑掉入針孔造成感染。保持牽引繩在滑槽內，防止滑車抵住床尾或床頭，防止牽引錘著地，防止牽引繩斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，叮囑患者不要隨意增減牽引重量，以免影響牽引效果。～30176。（九）安全護理因截癱患者軀體感覺喪失，生活中要防止燙傷，碰傷，墜床等意外傷害，禁止使用熱水袋，必要時床旁使用護欄等保護措施，減少一切不必要的損傷。四、護理體會（一）重視心理護理該患者有不同程度的焦慮、緊張，特別是伴有截癱患者病情重，病程長，四肢癱瘓，生活不能自理而產生絕望的心理。而心理護理在特定條件下，往往勝于技術護理的作用，良好的心理因素，積極配合治療則有利于疾病的康復。（二）加強基礎護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生特別是對于昏迷的患者要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎。躁動患者謹慎使用鎮(zhèn)靜劑，應設專人看護，給予適當約束，防止墜床及意外發(fā)生。因此，需要保持室內空氣新鮮、對流、溫濕度適宜，定期進行室內空氣消毒，采用濕式打掃，鼓勵患者進行有效地咳嗽、咳痰、深呼吸防止呼吸道感染。加上此患者長期臥床，腸蠕動減慢而易發(fā)生便秘，鼓勵患者進行腹式呼吸能有效的增強腸蠕動，防止腸麻痹及腸梗阻發(fā)生。（六）及時指導患者進行功能鍛煉輔導患者進行肌肉等長收縮運動及關節(jié)運動，防止出現失用性肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。據臨床護理觀察發(fā)現，多為中樞神經功能障礙引起高熱，運用物理方法降溫是保證患者順利治療的有效措施。一直未加注意，一月來腫塊漸進性增大，今來我院門診診治，門診擬“右腹股溝斜疝”收治入院。【既往史】平素身體尚可；否認手術、外傷史；否認高血壓、糖尿病、心臟病史；否認肝炎、結核等傳染病史；預防接種不詳?！具^敏史】否認食物、藥物過敏史。【婚育史】已婚育，配偶體健。體格檢查T:℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無病容，無貧血貌，自主體位，對答切題，查體合作?！緦？茩z查】腹平軟，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常?！境醪皆\斷】右腹股溝斜疝【診斷依據】右腹股溝腫塊1月腹平軟，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常?！捐b別診斷】腹股溝直疝：疝塊位于腹股溝韌帶內上方，由直疝三角突出，疝塊外形為半球形，基地寬大，還納后壓迫內環(huán)不能阻止疝突出。完善各項理化檢查（三大常規(guī)、肝腎功能、EKG、胸片、凝血全套）。術后二級護理 bid靜滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid靜滴，止血治療，泮托拉唑鈉抑酸護胃 80mg bid靜滴。知識缺乏：缺乏預防腹內壓升高的有關知識。潛在并發(fā)癥：術后陰囊水腫、切口感染?；颊吣苊枋鲱A防腹內壓升高的有關知識患者未發(fā)生水、電解質及酸堿平衡紊亂。并發(fā)癥能得到及時預防或及時處理。(1)術前