【正文】 另一種意義上的市場化思維，還是沒有把醫(yī)患視為一個不可分割的整體，而是強(qiáng)調(diào)二者之間的博弈。據(jù)衛(wèi)生部部長陳竺透露，新醫(yī)改將兼顧補(bǔ)貼兩方。另外一種則是新醫(yī)改方案中確定的“補(bǔ)需方”的做法。這里要區(qū)分醫(yī)改的兩種“市場化”思路。和諧醫(yī)患關(guān)系有賴于文化重建改變醫(yī)療領(lǐng)域的被動局面，扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間僵持的關(guān)系，唯有徹底將管理思維從“市場化”中解脫出來，回歸到尊重醫(yī)患關(guān)系的自然屬性上來。這種思路忽視了醫(yī)患之間存在的天然不平等，故而看似平等保護(hù)醫(yī)患雙方的法律規(guī)定，實(shí)際上強(qiáng)化一方面是主動地放棄底線，一方面是被動地受到法律的限制，醫(yī)生從醫(yī)德的束縛中解脫了出來。就醫(yī)療行業(yè)而言，國家的管理取向關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的集體行動能力，對醫(yī)務(wù)人員個體的要求帶有“去道德化”的色彩。其次，醫(yī)德的淪喪是現(xiàn)代社會的必然產(chǎn)物。在這樣一個大的背景下，醫(yī)者將對患者的優(yōu)勢地位轉(zhuǎn)化為個人收入也就不足為奇了。改革是在“低頭向錢看，抬頭向前看，只有向錢看，才能向前看”的氛圍下開始的，對金錢的追求不僅獲得了正當(dāng)性，而且錢幾乎成了衡量人的唯一標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)則相應(yīng)地隱匿了，“躲避崇高”成為潮流?！搬t(yī)者父母心”乃是一幅只能存在于前現(xiàn)代社會的詩意的圖景，注定將在現(xiàn)代成為一曲挽歌。醫(yī)德：現(xiàn)代社會的一曲挽歌如果我們將醫(yī)德問題置于一個更廣闊的社會歷史背景下去觀察，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)德不彰有復(fù)雜的原因，并非醫(yī)生群體道德底線崩潰這一條就可以解釋的。在大眾和輿論痛斥醫(yī)藥代表搞亂了藥品市場、抬高藥品價格的時候，不能忽視，每一個有處方權(quán)的醫(yī)生才是這些改頭換面的高價藥得以銷售、坑害患者的終端，如果醫(yī)生群體能恪守對患者負(fù)責(zé)的職業(yè)準(zhǔn)則，只開管用的廉價的藥品，藥品領(lǐng)域的腐敗是不會有存在的土壤的。這個動作讓他對這位大夫的敬意全失，甚至感到惡心。醫(yī)德的缺失是醫(yī)院盤剝患者得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)。其他領(lǐng)域的市場化競爭在過去一些年中大都導(dǎo)致了越來越有利于消費(fèi)者的格局，如產(chǎn)品越來越豐富，選擇越來越多，且價格持續(xù)下降，服務(wù)行業(yè)也通過市場化競爭提升了服務(wù)質(zhì)量，唯獨(dú)醫(yī)療（也許還要算上教育）的市場化給老百姓帶來了日益沉重的負(fù)擔(dān)?？床‰y、看病貴的問題隨著這個進(jìn)程逐步凸顯，到了1990年代中期以后顯得尤為嚴(yán)重，以致于政府不能不關(guān)注了。醫(yī)院于是把病人當(dāng)成了獲利的源泉，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格、收取藥品加成來增加收入。在政府投入不足的情況下，鼓勵醫(yī)院在市場化進(jìn)程中以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，蓋病房、擴(kuò)大病床、買設(shè)備，解決醫(yī)療資源短缺的問題。醫(yī)療領(lǐng)域的市場化導(dǎo)向改革肇始于1980年代中期，當(dāng)時面臨的困境主要是醫(yī)療資源的不足。這個職業(yè)能夠歷數(shù)千年而存在，說明了醫(yī)德的作用。千百年來，行醫(yī)者是靠著醫(yī)德和由此取得的信任來延續(xù)這個職業(yè)的。文革大革命中涌現(xiàn)的“赤腳醫(yī)生”運(yùn)動，旨在將醫(yī)生和病人的身份合一，以消除醫(yī)患之間的隔閡和壓迫關(guān)系。在醫(yī)德之外，歷史上有過多種更激進(jìn)的設(shè)想甚至實(shí)踐，寄希望于從根本上抹平醫(yī)生和病人之間的身份差異以及由此帶來的權(quán)力關(guān)系，讓醫(yī)學(xué)知識為社會服務(wù)，而不是由特定的醫(yī)生群體所把持。另外，傳說中的三皇五帝，既是中國人的始祖，同時也是醫(yī)生，神農(nóng)氏傳說中是醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)者，黃帝則是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的作者。作為回報(bào)，社會給與醫(yī)生以高度的尊重。換句話說，醫(yī)生不能單純地做一個理性人，還必須是一個道德人，在對病人的身體有處置權(quán)力的同時，還要擔(dān)負(fù)起對病人的道德義務(wù)。病人是付費(fèi)的一方，但醫(yī)生為病人決定一切，病人對醫(yī)生的診斷和建議只有接受，沒有任何博弈的余地。在醫(yī)生與病人這組社會關(guān)系中，醫(yī)生具有絕對的優(yōu)勢和統(tǒng)治力，處于絕對主導(dǎo)的地位。故宮里的導(dǎo)游們在給游客們講解之余，經(jīng)常會提一個知識題，皇宮的中線除了皇帝，還有誰可以走？后宮除了皇帝，只有一類男人可以進(jìn)入，又是誰？答案都是太醫(yī)。這就決定了病人和醫(yī)生之間的關(guān)系不是一般的社會關(guān)系，而是一種天然的、不可逆的權(quán)力關(guān)系。新醫(yī)改將強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，增加財(cái)政投入，并確定了“到2010年在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架；到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的目標(biāo)。人們對改革的反思，醫(yī)改的失敗是重要的陣地之一，老百姓看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的壓力被稱為“新三座大山”之一，國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組得出的十年醫(yī)改“基本失敗”的結(jié)論獲得了廣泛的共鳴。建立健全一套完備的、有效的、公益性的公共衛(wèi)生體系，是任何一個負(fù)責(zé)任的政府必須要面對的挑戰(zhàn)。第一篇：新醫(yī)改與醫(yī)德在新醫(yī)改的背景下重新思考醫(yī)德身體是革命的本錢，健康乃是一切幸福的基礎(chǔ)。盡可能地生活在“健康王國”里，預(yù)防疾病這個敵人的偷襲，打退這個敵人的攻擊，對個人而言乃是生活中最重要的事務(wù)之一，對全社會來說則是一個突出的政治性議題。醫(yī)療問題近年來從未離開過輿論關(guān)注的核心?，F(xiàn)實(shí)迫使決策層做出了“市場化非醫(yī)改方向”的表態(tài)與承諾，在這個方針指引下的新醫(yī)改方案也已經(jīng)基本成型。醫(yī)療乃是道德的領(lǐng)地生命是最可寶貴的，而醫(yī)生是生命的看護(hù)者。醫(yī)生，雖然是一個職業(yè)，卻具有了其他職業(yè)所無法企及的地位。太醫(yī)以對身體的了解和對抗疾病的技能，獲得了某些只有帝王才能享有的特權(quán)。雖然病人看病要花錢，賣藥要花錢，表明上看起來與一般的消費(fèi)行為沒什么兩樣，本質(zhì)上卻有天壤之別。要撫平醫(yī)患之間的鴻溝，在二者之間建立一種良性的關(guān)系，必須呼喚醫(yī)生群體的某種“父愛主義”。用福柯的話說，醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)成為“一種公共的、無私利的、受到監(jiān)督的活動”，因此醫(yī)生們“在減輕身體痛苦的過程中將會接續(xù)教會的古老精神使命，成為后者的一個世俗翻版”。一句俗話則最鮮明地體現(xiàn)出這一點(diǎn)：醫(yī)者父母心。從這個意義上，能夠跟醫(yī)生相提并論的職業(yè)只有教師了，人們稱他們?yōu)椤皥@丁”，以及“人類靈魂的工程師”。18世紀(jì)的歐洲出現(xiàn)過多種理想的藍(lán)圖，主張把醫(yī)生職業(yè)國有化，如教士一般行使對人的身體的救贖責(zé)任。和諧的醫(yī)患關(guān)系不可能脫離了醫(yī)德而存在。俗話說，治得了病、治不了命，總是有人在就醫(yī)的過程中死去，如果每一次發(fā)生這樣的事，都導(dǎo)致家屬對醫(yī)生的敵意，估計(jì)早就沒有人愿意行醫(yī)了。如今醫(yī)患關(guān)系的高度緊張，則是醫(yī)德的淪喪以及由此導(dǎo)致的社會對醫(yī)生群體失去信任的結(jié)果。1985年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》，揭開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕。貸款就要還款。經(jīng)過若干年的實(shí)踐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件有了很大改善，但這只限于大城市的一部分醫(yī)院，很多小醫(yī)院沒有得到發(fā)展。醫(yī)院把病人當(dāng)成賺錢的工具，之所以能夠?qū)崿F(xiàn)，正是因?yàn)榍拔乃龅尼t(yī)患關(guān)系的特異性。試想，如果電視機(jī)生產(chǎn)廠家將一款產(chǎn)品改變一下外觀，編一個新的產(chǎn)品名出來，就把售價提高一倍，消費(fèi)者會買賬嗎？但鄭筱萸領(lǐng)導(dǎo)下的藥監(jiān)系統(tǒng)卻成功地做到了這一點(diǎn)。我的一位同事描述過這樣一個場景，他帶女兒到醫(yī)院看病，門診大夫是一個慈祥的老太太，工作態(tài)度也很認(rèn)真，但在開完藥之后，他看到這位大夫從抽屜中拿出一個本子，記上了一筆。大家都知道這個動作意味著什么，這是向醫(yī)藥代表收取回扣的賬目。如果藥讓醫(yī)療領(lǐng)域重回干凈，醫(yī)患關(guān)系得到根本的改善，除非重新確立起醫(yī)德的應(yīng)有地位，否則將永無實(shí)現(xiàn)的可能。討論的深入將帶給我們一個悲觀的結(jié)論：醫(yī)德的淪喪是一個不可避免的結(jié)果。首先，醫(yī)德的淪喪是轉(zhuǎn)型時期社會文化巨變的副產(chǎn)品。改革是個“放權(quán)讓利”的過程，默許握有權(quán)力者用權(quán)力尋租，以此激發(fā)各級各地的積極性。過度尋租導(dǎo)致腐敗泛濫，引發(fā)社會矛盾；醫(yī)德淪喪則導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的尖銳化。現(xiàn)代社會管理的特性是理性化和規(guī)范化，以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將各個行業(yè)納入管理體制。管理醫(yī)療的立法并沒有對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)患關(guān)系的特殊性予以足夠的重視，而是拷貝了管理其他行業(yè)的思維。結(jié)果是造就醫(yī)生的冷血形象，加劇了醫(yī)患的對抗。從這個角度去理解新醫(yī)改方案，就會發(fā)現(xiàn)新醫(yī)改還是寄希望于醫(yī)療市場的充分競爭來達(dá)到健康發(fā)展，解決目前面臨的突出問題。一是1980年代中期以來的市場化取向改革，其特征是減少政府投入，放棄醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，讓醫(yī)院跟其他企業(yè)一樣到市場中自謀生路。新醫(yī)改旨在恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，加大政府投入的力度，但在投入上有兩種選擇：“補(bǔ)供方”，即直接補(bǔ)貼醫(yī)院；“補(bǔ)需方”，即通過建立城市社保體系和農(nóng)村合作醫(yī)療體系將政府投入補(bǔ)貼給老百姓。“補(bǔ)需方”的做法體現(xiàn)出決策者的思路，將錢投在有醫(yī)療需要的人的身上，然后寄希望于通過患者對醫(yī)院的選擇，促進(jìn)醫(yī)院之間開展良性競爭，從而緩解看病難和看病貴。根據(jù)前文對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的分析，可以預(yù)見的是，這并非一個解決問題的根本之道，如果仍將醫(yī)患視為對抗性的博弈關(guān)系，問題便不可能根本上解決，甚至?xí)行聠栴}產(chǎn)生。比如，2007年12月19日，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見》，提出要為各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員建立醫(yī)德檔案，并進(jìn)行年度考評，以促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的改善。這個規(guī)定中所談?wù)摰尼t(yī)德，并非“父愛主義”的醫(yī)德，其對醫(yī)患關(guān)系的理解也沒有將二者視為不可分割的整體，還是將醫(yī)務(wù)工作者看作是醫(yī)療行為中獨(dú)立的一方。可是，如果規(guī)定不這么寫、方案不這么制定，是否有更好的選擇，充分考慮到醫(yī)患關(guān)系的特殊性，保證醫(yī)療領(lǐng)域作為道德的領(lǐng)地？恐怕沒有人能給出一個肯定的回答，以理性化為目標(biāo)的現(xiàn)代管理體制不可能為道德留出足夠的空間。隨著匱乏時代的遠(yuǎn)去，文化重建具備了初步的條件。最后，不合理的醫(yī)療法律法規(guī)需要盡快修改，充分考慮到情理的因素，讓醫(yī)生不再在“救，還是不救”這個問題前掙扎。醫(yī)德問題應(yīng)在立法思路中有一席之地，既尊重醫(yī)生對患者的緊急處置權(quán)，讓法律不要在人命關(guān)天的時刻成為阻礙醫(yī)生救人的障礙，讓醫(yī)德得以張揚(yáng)；也要規(guī)范對有爭議的醫(yī)療處置的審查程序，保護(hù)恪盡職守、醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生，懲罰濫用處置權(quán)的庸醫(yī)。關(guān)鍵詞：新醫(yī)改，醫(yī)學(xué)生，人文精神，培養(yǎng)