【正文】 告處理程序》處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（5）、采取缺陷管理，并予登記。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)通過(guò)平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。（2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過(guò)程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無(wú)菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理：?jiǎn)尾》N管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。確保用血安全。⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑴、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。三級(jí)質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。輪臺(tái)縣人民醫(yī)院口腔科20129月16 日第二篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃第一、醫(yī)療質(zhì)量傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過(guò)臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識(shí)，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無(wú)菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過(guò)程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過(guò)程中講不利于疾病治療及情緒的言語(yǔ)。（三）口腔科管理目標(biāo)及內(nèi)容口腔科醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真負(fù)責(zé)，因病醫(yī)治，不得開(kāi)人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并填寫(xiě)好門(mén)診日記登記本，病歷自帶。1配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗滅菌。嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。同完成）布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開(kāi)，單獨(dú)設(shè)置器械清洗室、消毒室。強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)及內(nèi)容。二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，組員為護(hù)長(zhǎng)和科室業(yè)務(wù)骨干。第一篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作是醫(yī)院管理工作中最重點(diǎn)的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃和總體目標(biāo)要求，結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的檢查要點(diǎn)，特制定如下管理方案：一、全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長(zhǎng)的口腔科質(zhì)量管理委員會(huì)，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評(píng)價(jià)。（一）總體目標(biāo)：門(mén)診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬(wàn)元。完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，科主任擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量自查；對(duì)職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)整改。保持室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒，每日定時(shí)通風(fēng)，對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。對(duì)每一位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無(wú)菌組織的器械（如手機(jī)、車(chē)針、擴(kuò)大針、拔牙鉗等）使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤(pán)等必須達(dá)到消毒。進(jìn)入病人口腔的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測(cè)制度，定時(shí)進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)。1X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。不得以任何理由推諉或拒收病人。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度并落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，要求達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者查原因整改。5科室根據(jù)能力，組織開(kāi)展臨床科研工作，條件成熟的積極向縣、市、區(qū)科委申請(qǐng)科研課題立項(xiàng)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，各科要根據(jù)“二甲”科室技術(shù)要求開(kāi)展工作。美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項(xiàng)工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。人力資源管理：按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑵、抓好查對(duì)工作。⑷、抓好臨床輸血管理。⑸、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑺、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⒀、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（2）、規(guī)范診療方案。（4）、分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：（1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。（2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)和臨床、醫(yī)技及其它部門(mén)應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門(mén)收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門(mén)追蹤。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案㈠培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹(shù)立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。㈡培訓(xùn)內(nèi)容：⑴全員培訓(xùn)：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）狠抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的重要性 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書(shū)寫(xiě)，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對(duì)患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量中，存在的常見(jiàn)問(wèn)題存在問(wèn)題有：（1）文字缺陷：即錯(cuò)字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；（3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒(méi)有反映藥物的治療效