【正文】 與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應(yīng)用越來越廣泛。一般置于 1～ 3 cmH2O或 1～ 2L/min。壓力觸發(fā)很難低于110～ 120ms，而流速觸發(fā)可低于 100ms，一般認為后者的呼吸功耗小于前者。 ? 〔 trigger〕：可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，減少死腔通氣，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。但過高的平均氣道壓往往會對血流動力學(xué)產(chǎn)生較大的不利影響，并且人機配合難以協(xié)調(diào)，有時需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。采用較小 I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于 1/2。 ? (呼吸頻率 ):〔 1〕應(yīng)與 VT相配合，以保證一定的 MV；〔 2〕應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為 12～ 20次 /分；而在 ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；〔 3〕應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用 SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào) SIMV的輔助頻率。 PSV的水平一般不超過 25～ 30 cmH2O，假設(shè)在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。近來的研究發(fā)現(xiàn)：過大的 VT使肺泡過度擴張，并且，隨呼吸周期的反復(fù)牽拉會導(dǎo)致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預(yù)后。 ? (潮氣量 ):一般為 6～ 15ml/kg，實際應(yīng)用時誚根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。 〔三〕呼吸機參數(shù)的調(diào)定 ? (吸氧濃度 )：＞ 50%時需警惕氧中毒。 ? ? 適應(yīng)癥： ? ◎ 長期行機械通氣患者； ? ◎ 已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物； ? ◎ 頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者； ? ◎ 解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。 五呼吸機的操作方法 ? 〔一〕 呼吸機與患者的連接 ? 1 鼻 /面罩 ? 用于無創(chuàng)通氣，選擇適合于每個患者的鼻 /面罩對保證順利實施機械通氣十分重要 。 ? ：簡單、微電腦控制。 ? 呼吸機的種類 ? ：手動、氣動〔以壓縮氣體為動力〕、電動〔以電為動力〕。本文沿用習(xí)慣叫法，稱 ventilator為呼吸機。 第九頁，共五十五頁。 第八頁，共五十五頁。 具體適應(yīng)癥： ? ◎ 肺部疾?。?COPD、 ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 禁忌癥和相對禁忌癥 ? ? ? ? 4心肌堵塞繼發(fā)的呼吸衰竭 ? ； ? ； ? ； ? 8. 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 。 ? ◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； ? ◎ 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力； ? ◎ 心肺復(fù)蘇。 第五頁，共五十五頁。 第四頁，共五十五頁。 ? B、換氣功能障礙：功能殘氣量減少； V/Q比例失調(diào)；肺血分流增加；彌散障礙。 四、應(yīng)用指征 ? 上述機械通氣的生理效應(yīng)，即〔 1〕改善通氣〔 2〕改善換氣及〔 3〕減少呼吸功耗 ,決定了機械通氣可用于改善下述病理生理狀態(tài)。 ? 。 ? 。 ? ， 維持有效的氣體交換 。 第二頁，共五十五頁。機械通氣 第一頁，共五十五頁。 定義 機械通氣是在患者自身通氣和 /或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械〔 Ventilator，呼吸機〕使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法 ,機械通氣為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的生命支持手段，為治療原發(fā)病提供了時間，極大地提高了對呼吸衰竭的治療水平。 呼吸機機械通氣的作用 ? ， 便肺泡通氣量滿足機體需要 。 ? 。 ? ， 用于開胸術(shù)后或敗血癥 、 休克 嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療 。 第三頁，共五十五頁。 ? A、 通氣泵衰竭：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞。 ? C、需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時。 ? 判斷是否行機械通氣可參考以下條件： ? ◎ 呼吸衰竭一般治療方法無效者； ? ◎ 呼吸頻率大于 35～ 40次 /分或小于 6～ 8次 /分； ? ◎ 呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失； ? ◎ 呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙； ? ◎ 嚴重肺水腫； ? ◎ PaO2小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； ? ◎ PaCO2進行性升高， pH動態(tài)下降。 ? 具體適應(yīng)癥： ? ◎ 肺部疾?。?COPD、 ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。 第六頁，共五十五頁。 第七頁，共五十五頁。 ? ◎ 腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰； ? ◎ 嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力； ? ◎ 心肺復(fù)蘇。 ? 判斷是否行機械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意： ? ◎ 動態(tài)觀察病情變化，假設(shè)使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進行性開展，應(yīng)及早上機； ? ◎ 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥； ? ◎ 撤機的可能性； ? ◎ 社會和經(jīng)濟因素。 二、呼吸機〔 respirator〕的根本構(gòu)造和種類 ? 由于呼吸機的主要功能是輔助通氣，而對氣體交換的影響相對較少，因而稱為通氣機〔 ventilator〕更符合實際情況。 ? 呼吸機本質(zhì)上是一種氣體開關(guān)，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能。 ? 呼切換方式不同：定壓〔壓力切換〕、定容〔容量切換〕、定時〔時間切換〕。 第十頁，共五十五頁。 ? 2 氣管插管 ? 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進行，在大局部急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時間保持較長。 第十一頁，共五十五頁。原那么是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的 FiO2。容積目標通氣模式預(yù)置 VT壓力目標通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平〔如 PCV〕和壓力輔助水平〔如 PSV〕來獲得一定量的 VT。因此，目前對 VT的調(diào)節(jié)是以防止氣道壓過高為原那么，即使平臺壓不超過 30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾病〔如 ARDS〕，應(yīng)采用小潮氣量〔 6～ 8mm/kg〕通氣。 第十二頁，共五十五頁。 ? (吸呼比 )：一般為 1/2。在 ARDS可適當(dāng)增大 I/E，甚至采用反比通氣〔 I/E＞ 1〕 ,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使 PEEP也增加，有利于改善氣體分布和氧合。 ? ：指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20%。 第十三頁，共五十五頁。一般認為，吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原那么為：在防止假觸發(fā)的情況下盡可能小。 ? ：一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。 ? 〔 sigh〕 :機械通氣中間斷給予高于潮氣量 5