【正文】 ，并管理部門對執(zhí)行每次會(huì)議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實(shí)。建立多部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議并有記錄。 各科室、部門責(zé)任明確，定期召開院長辦公會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能?！綛】符合“C”，并有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策與實(shí)施進(jìn)行跟蹤記錄，有成本效益分析。2. 重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過，并在決議中有記載。公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督?！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會(huì)或全體員工述職，接受職工的評議。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。公立醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認(rèn)真履責(zé)。、晉職晉升掛鉤?！綛】符合“C”，并有全年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成情況匯總及分析。【C】，實(shí)施衛(wèi)生技術(shù)人員全員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。【A】符合“B”，并有崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作。實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度?！続】符合“B”，并對存在問題能采取切實(shí)的措施加以改進(jìn)。、本崗位的崗位職責(zé)和履職要求。【C】。 有各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，并進(jìn)行履行崗位職責(zé)的督查和考核?！綛】符合“C”，并按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評估。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。【A】符合“B”，并對制度能夠定期修訂和及時(shí)更新?！綜】、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。 有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度，并能及時(shí)修訂完善。【B】符合“C”，并職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄?！綜】。 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。【B】符合“C”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故?！綜】1. 醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。 按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。【B】符合“C”，并診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診明顯處所，接受社會(huì)與公眾監(jiān)督檢查。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。院及科室命名規(guī)范，與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的內(nèi)容相符?！綛】符合“C”，并參加師（市）醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)，完成政府指令性任務(wù)達(dá)到100%，有完整的工作記錄。參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)?！続】符合“B”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！続】符合“B”，并至少設(shè)有急診科、兒科、中醫(yī)科、五官科、圖書室等。、外婦科、藥房、化驗(yàn)室、X光室、消毒供應(yīng)室、院辦公室（負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、人事、秘書、保衛(wèi)、財(cái)務(wù)、后勤工作等）?！綜】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。 科室設(shè)置符合醫(yī)院功能和任務(wù)的要求。、衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。【C】完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務(wù)，進(jìn)行急、重、危病人的維持生命體征的救護(hù)，并組織轉(zhuǎn)診。 主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確?！続】符合“B”，并%?！綛】符合“C”，并%。：①基本設(shè)備：心電圖機(jī)、洗胃器、電動(dòng)吸引器、 呼吸球囊、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、顯微鏡、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫水浴箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、醫(yī)療純水制造系統(tǒng)。、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。前十名將在衛(wèi)生局通報(bào)中給予表彰。由于檢查標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。判定原則是：要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。一級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則一、本檢查標(biāo)準(zhǔn)適用范圍第一章至第十章共40節(jié)165條237款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)，并作為對基層醫(yī)院督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)。二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類表 1 第一章至第十章各章節(jié)的條款分布名 稱節(jié)條款第一章 醫(yī)院功能與任務(wù)255第二章 醫(yī)院管理134363第三章 醫(yī)療質(zhì)量體系及管理268第四章 患者安全41520第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)63036第六章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)52731第七章 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)21622第八章 藥事管理和藥物使用41226第九章 醫(yī)技管理與持續(xù)改進(jìn)21126合 計(jì)40165237三、檢查表述式（一）檢查采用 A、B、C、D、E 五檔表達(dá)方式A優(yōu)秀B良好C合格D不合格E不適用，是指衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。（二）檢查標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD優(yōu) 秀良 好合 格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅 P 或全無四、評審結(jié)果表 3 第一章至第十章檢查結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第十章基本標(biāo)準(zhǔn)C 級(jí)B 級(jí)A 級(jí)縣級(jí)能力建設(shè)醫(yī)院及市區(qū)醫(yī)院≥90%≥60%≥20%一般團(tuán)場醫(yī)院≥88%≥58%≥18%進(jìn)入團(tuán)場醫(yī)院≥86%≥56%≥16%檢查結(jié)果按C 級(jí)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)數(shù)排名，C 級(jí)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)數(shù)≥90%后，按B級(jí)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)數(shù)排名。第一章　醫(yī)院功能與任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院的設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定一級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【C】。；。②病房每床單元設(shè)備：床 1張、床墊 、被子 、褥子 、被套 2條、床單 2條、枕芯 2個(gè)、枕套 4個(gè)、床頭柜 1個(gè)、暖水瓶 1個(gè)、面盆 2個(gè)、痰盂或痰杯 1個(gè)。（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶≥70%%。2. 床位使用率≥80%%。應(yīng)承擔(dān)本社區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和一定的衛(wèi)生行政管理工作?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并、精神衛(wèi)生服務(wù)、慢性非傳染性疾病的人群防治?！続】符合“B”，并可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?？剖以O(shè)置應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要適應(yīng)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》一致。【B】符合“C”，并設(shè)置有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診搶救室、手術(shù)室、處置室、預(yù)防保健室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案統(tǒng)計(jì)室、婦幼保健室（含計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。二、完成政府指令性任務(wù)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?！綜】、健康保健等公益性活動(dòng)?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有具體實(shí)施方案。 參加所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其它公共衛(wèi)生任務(wù)?！綜】。【A】符合“B”，并（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。 第二章　醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，醫(yī)院及科室命名規(guī)范?！綜】《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并定期校驗(yàn)。，與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的內(nèi)容一致?！続】符合“B”，并無對外出租、承包科室。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。2. 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)。、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。【A】符合“B”，并衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。，注冊地點(diǎn)在本院，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)?！続】符合“B”，并無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并對制度的管理規(guī)范，制度的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 二、人力資源管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案?！綜】職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、藥、技）人員建立個(gè)人任職資格和技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）?！続】符合“B”，并職能部門定期監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)情況并記錄。有各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，定期對職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工履行崗位職責(zé)的自覺性，并進(jìn)行履職督查和考核。，提高履行本崗位職責(zé)的自覺性。【B】符合“C”，并職能部門及科室對履行崗位職責(zé)有督查和考核，對存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施。 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。【C】?！綛】符合“C”，并、教學(xué)計(jì)劃。實(shí)施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。2..有專人對全院繼續(xù)教育實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。【A】符合“B”，并%以上。 三、醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)層的管理職責(zé)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn)，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行?！綜】。，開展行政查房?！続】符合“B”，并鼓勵(lì)全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。 【C】1. 集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)。3.“三重一大”事項(xiàng)按信息公開規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，相關(guān)制度健全，責(zé)任落實(shí)到人。部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1. 有多部門參加的擴(kuò)大院長辦公會(huì)議，研究重大事項(xiàng)貫徹落實(shí)及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1～2次，并有記錄查詢。【B】符合“C”，并會(huì)議重要決定能有效傳達(dá)到相關(guān)部門和員工。 全體員工了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，中層干部參加管理知識(shí)教育培訓(xùn)。【C】、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策及管理專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并對中層干部進(jìn)行管理知識(shí)教育培訓(xùn)及考核。 四、院務(wù)公開管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作，院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定?！綜】。【B】符合“C”，并監(jiān)督檢查小組督促、檢查和考核各有關(guān)部門開展院務(wù)公開工作的情況，將院務(wù)公開中發(fā)現(xiàn)的問題、意見和建議反饋給院務(wù)公開工作責(zé)任人。按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開的信息?！綛】符合“C”，并有相關(guān)資料證實(shí)上述信息已經(jīng)按照要求予以公開。向患者提供查詢服務(wù)或提供費(fèi)用清單?！綛】符合“C”，并有相關(guān)資料證實(shí)上述規(guī)定已經(jīng)執(zhí)行。按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。【B】符合“C”，并有相關(guān)資料證實(shí)上述信息已經(jīng)按照要求予以公開。廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開?！綛】符合“C”，并征求和收集職工對公開信息具體內(nèi)容的意見與建議。 五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。【C】，負(fù)責(zé)管理與考評?！綛】符合“C”，并有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案?！続】符合“B”，并通過考評推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。【C】，結(jié)合自己的實(shí)際工作表現(xiàn)，實(shí)事求是地進(jìn)行自我評價(jià)。，根據(jù)自我評價(jià)和科室評價(jià)的結(jié)果，將日常檢查、問卷調(diào)查、患者反映、投訴舉報(bào)、表揚(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)等記錄反映出來的具體情況作為重要參考依據(jù)，對每個(gè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行單位評價(jià)?！続】符合“B”，并醫(yī)德考評要堅(jiān)持定性考評與量化考核相結(jié)