【正文】 3）注意顱內(nèi)動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系。表1　顱內(nèi)動(dòng)脈TCD檢測(cè)正常值（Aaslid 1982） 表2　顱內(nèi)動(dòng)脈血流速正常值(cm/s)（國(guó)內(nèi)參照標(biāo)準(zhǔn)）4．注意事項(xiàng)（1）注意患者頭部位置，根據(jù)患者的頭圍大小不斷調(diào)整檢測(cè)深度、聲束方向。 （6）血流頻譜形態(tài)分析：TCD正常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩（如紅色或粉黃色），中間接近基線水平為相對(duì)低流速狀態(tài)，顯示為藍(lán)綠色或相對(duì)周邊色減低形成“頻窗”特征。圖1（5）頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)：壓迫頸動(dòng)脈的位置，應(yīng)在鎖骨上窩水平頸總動(dòng)脈的近段，不要在甲狀軟骨水平，避免壓迫頸動(dòng)脈球部，引起不良反應(yīng)。（3）血流方向：朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探頭為負(fù)向，頻譜位于基線下方；當(dāng)多普勒取樣容積位于血管的分支處或血管走向彎曲時(shí)，可以檢測(cè)到雙向血流頻譜。（2）血流速度：通常血流速度的計(jì)量單位是cm/s，包括峰值流速（peak velocity 或systolic velocity, Vp或Vs）、平均血流速度（mean velocity, Vm）、舒張末期流速（end of diastolic velocity, Vd）。正常腦動(dòng)脈功能的評(píng)價(jià)TCD對(duì)腦動(dòng)脈功能檢測(cè)評(píng)價(jià)主要通過(guò)以下幾方面完成。VA、PICA和BA：取坐位或側(cè)臥位均可，探頭放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，選擇深度為55～90 mm，通過(guò)調(diào)整檢測(cè)角度，分別獲得左右側(cè)椎動(dòng)脈負(fù)向血流頻譜及小腦后下動(dòng)脈正向血流頻譜。壓迫同側(cè)CCA時(shí)，OA血流速度減低或消失?！?5176。若PCA血供來(lái)自ICA，無(wú)P1段血流信號(hào)，僅獲得負(fù)向的P2段血流頻譜，壓迫同側(cè)CCA時(shí)，P2段血流下降。PCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)深度為55～70 mm，以MCA/ACA為參考血流信號(hào)，將探頭向枕部、下頜方向調(diào)整，當(dāng)MCA/ACA血流信號(hào)消失，隨后出現(xiàn)的相對(duì)低流速、音頻低于同側(cè)半球其他腦動(dòng)脈的正向血流頻譜為PCA的交通前段（P1段），探頭方向進(jìn)一步向后外側(cè)調(diào)整，可檢測(cè)到負(fù)向血流頻譜，PCA交通后段（P2段）。深度為60～75 mm，通過(guò)CCA壓迫試驗(yàn)鑒別。當(dāng)顳窗透聲不良時(shí)，可經(jīng)眼窗檢測(cè)，聲束向內(nèi)上方傾斜，與正中矢狀面的夾角為15176。深度在75～85mm，可以檢測(cè)到對(duì)側(cè)半球的ACA(正向血流頻譜)。當(dāng)進(jìn)一步向下調(diào)整探查角度時(shí)，可以獲得頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的血流頻譜，經(jīng)同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)與同側(cè)的PCA相鑒別。TICA：沿MCA主干連續(xù)加深檢測(cè)深度在60～70mm范圍，調(diào)整聲束角度使負(fù)向血流信號(hào)ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為TICA。壓迫同側(cè)CCA，血流速度明顯減低但血流信號(hào)不消失。（3）枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方，發(fā)際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通過(guò)枕窗檢測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和基底動(dòng)脈(BA)。（2）眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發(fā)射功率降至5%～10%；通過(guò)眼窗可以檢測(cè)眼動(dòng)脈(OA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部（CS）各段：海綿竇段（C4段）、膝段（C3段）和床突上段（C2）。）、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號(hào)噪音比、濾波的大小、音頻信號(hào)的強(qiáng)度、血流速度的量程等。⑤是否進(jìn)行過(guò)腦動(dòng)脈介入治療及治療后時(shí)間和相關(guān)用藥、影像資料。③腦缺血病變的相關(guān)癥狀及體征。相關(guān)信息：①既往是否接受過(guò)同類檢查及結(jié)果。五、檢查前準(zhǔn)備TCD檢查前一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但要告知受檢者（上午檢查者）應(yīng)注意正常進(jìn)餐適量飲水，以減少血液黏度升高導(dǎo)致腦血流速度減低，影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢查床：普通診查床，頭部枕依患者舒適要求調(diào)整。檢測(cè)聲窗穿透不良，影響檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性。三、禁忌證和局限性TCD常規(guī)檢測(cè)通常無(wú)禁忌證。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測(cè)。腦死亡。腦血管畸形。頸動(dòng)脈狹窄和閉塞。通過(guò)血流方向的變化判斷顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的開放。（mon carotid artery,CCA）、頸外動(dòng)脈(external carotid artery,ECA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)顱外段全程獲得相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)信息。 北京大學(xué)第一醫(yī)院第一部分 頭頸部血管第一章 解放軍總醫(yī)院溫朝陽(yáng) 解放軍總醫(yī)院童一砂 澳大利亞墨爾本大學(xué)Austin醫(yī)院秦衛(wèi) 四川大學(xué)華西醫(yī)院李建初 北京協(xié)和醫(yī)院唐杰首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院段云友 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院鄧學(xué)東 蘇州市立醫(yī)院王金銳 北京大學(xué)第三醫(yī)院羅燕首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院何文 編寫委員會(huì)（按章節(jié)為序） 華揚(yáng) 編者分組第七章 動(dòng)靜脈造瘺術(shù)前上肢血管多普勒超聲評(píng)價(jià)指南第五章 下肢靜脈反流多普勒超聲檢查指南第三章 髂動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第一章 上肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南 第三部分第七章 移植腎多普勒超聲檢查指南第五章 肝移植術(shù)后并發(fā)癥的多普勒超聲檢查指南第三章 下腔靜脈多普勒超聲檢查指南第一章 腹主動(dòng)脈瘤多普勒超聲檢查指南 腹部血管 第一部分 目中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)將根據(jù)學(xué)科發(fā)展適時(shí)進(jìn)行修改，以保障其先進(jìn)性。血管超聲檢查指南簡(jiǎn) 介《血管超聲檢查指南》由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)起草，目的在于指導(dǎo)中國(guó)超聲醫(yī)師、超聲檢查技師或相關(guān)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行頭頸部、腹部和四肢血管的檢查。歡迎對(duì)此指南提出任何修改建議并請(qǐng)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)聯(lián)系。 錄 頭頸部血管第一章 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南第二章 經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查指南第三章 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南第二部分第二章 腸系膜血管多普勒超聲檢查指南第四章 門靜脈多普勒超聲檢查指南第六章 腎動(dòng)脈多普勒超聲檢查指南 四肢血管第二章 上肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第四章 髂靜脈及下肢靜脈血栓多普勒超聲檢查指南第六章 下肢淺靜脈超聲評(píng)價(jià)與標(biāo)記指南第八章 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多普勒超聲檢查指南附錄 外周動(dòng)脈脈沖多普勒頻譜采集 頭頸部血管組：組長(zhǎng)：華揚(yáng)編者（按章節(jié)為序）：華揚(yáng)、何文、段云友腹部血管組：組長(zhǎng)：王金銳編者（按章節(jié)為序）：鄧學(xué)東、王金銳、羅燕、李建初、唐杰四肢血管組：組長(zhǎng)：唐杰編者（按章節(jié)為序）：唐杰、溫朝陽(yáng)、段云友、童一砂、秦衛(wèi)《血管超聲檢查指南》 經(jīng)顱多普勒超聲常規(guī)檢查指南一、目的經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）檢查是利用人類顱骨自然薄弱的部位作為檢測(cè)聲窗（如顳骨嶙部、枕骨大孔、眼眶），采用低頻率（～）的脈沖波探頭對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變所產(chǎn)生的顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化提供客觀的評(píng)價(jià)信息。通過(guò)檢測(cè)深度、血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)、血流音頻評(píng)估腦血管功能及病變。二、適應(yīng)證腦動(dòng)脈狹窄和閉塞。腦血管痙攣。顱內(nèi)壓增高。腦血流微栓子監(jiān)測(cè)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中監(jiān)測(cè)。但是在經(jīng)眼眶探測(cè)時(shí)必須減低探頭發(fā)射功率（采用功率5%～10%），當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，檢查存在一定的局限性：患者意識(shí)不清晰，不配合。四、儀器設(shè)備超聲儀： MHz或2 MHz脈沖波探頭，具有多普勒頻譜分析功能。超聲檢查前應(yīng)簡(jiǎn)略詢問(wèn)相關(guān)病史及危險(xiǎn)因素。②高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙或戒煙等病史或相關(guān)危險(xiǎn)因素的時(shí)間及用藥類型。④與腦血管病變相關(guān)的其他影像學(xué)檢查結(jié)果，如CT、CTA、MRI、MRA、DSA等影像圖片資料。儀器的調(diào)整：調(diào)整好檢測(cè)的角度（儀器預(yù)設(shè)置多普勒角度≤30176。六、檢查技術(shù)檢測(cè)部位及檢測(cè)動(dòng)脈（1）顳窗：分前、中、后三個(gè)聲窗，通常后窗是檢測(cè)大腦半球動(dòng)脈的最佳選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測(cè)角度的調(diào)整，通過(guò)顳窗分別檢測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）和頸內(nèi)動(dòng)脈末段（TICA），并可通過(guò)壓迫頸總動(dòng)脈判斷前交通動(dòng)脈(AcoA）和后交通動(dòng)脈（PcoA）。在顳窗透聲不良時(shí)可通過(guò)眼窗檢測(cè)對(duì)側(cè)ACA、MCA和TICA。動(dòng)脈檢測(cè)鑒別MCA：經(jīng)顳窗檢測(cè)，取樣容積深度為30～65 mm，主干位于40～60 mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜。對(duì)于MCA的檢測(cè)要求在主干信號(hào)的基礎(chǔ)上逐漸減低深度連續(xù)探測(cè)到30～40mm的MCA遠(yuǎn)端M2分支水平，要注意血流信號(hào)的連續(xù)性。壓迫同側(cè)的CCA時(shí)TICA血流消失并出現(xiàn)短暫尖小的負(fù)向血流信號(hào)即可確定TICA。ACA：在TICA水平深度在60～75 mm的負(fù)向血流頻譜即為ACA。當(dāng)AcoA發(fā)育正常時(shí)，同側(cè)CCA壓迫試驗(yàn)，ACA血流頻譜從負(fù)向逆轉(zhuǎn)為正向，對(duì)側(cè)ACA血流速度明顯升高。～30176。眼窗探測(cè)到對(duì)側(cè)ACA為正向血流頻譜，MCA為負(fù)向血流頻譜。當(dāng)PCA血流來(lái)自BA，PCoA發(fā)育正常時(shí)，壓迫同側(cè)CCA可使PP2段血流速度增加。OA：經(jīng)眼窗探頭發(fā)射功率5%～10%，聲束基本與眼球軸線垂直或稍向內(nèi)傾斜10176。檢測(cè)深度為40～50 mm，血流頻譜為正向。CS：經(jīng)眼窗探測(cè)首先獲得OA血流信號(hào)后增加取樣容積深度為55～75 mm，聲束向內(nèi)下或內(nèi)上，海綿竇段（C4段）血流為正向，膝部為雙向血流頻譜（C3段），床突上段（C2段）為負(fù)向血流頻譜。檢查者應(yīng)以不間斷的椎動(dòng)脈血流信號(hào)為基準(zhǔn)，逐漸增加檢測(cè)深度，在90～120 mm可以獲得負(fù)向、相對(duì)VA升高的基底動(dòng)脈血流頻譜。（1）取樣深度：雙側(cè)半球同名動(dòng)脈檢測(cè)取樣深度基本對(duì)稱。血流速度參考標(biāo)準(zhǔn)見表表2。（4）血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）和血管阻力指數(shù)（RI）：PI和RI是評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態(tài)高低的指標(biāo)，PI=Vp－Vd/Vm，RI= Vp－Vd/Vp；常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果分析以PI指數(shù)更為準(zhǔn)確，～。通過(guò)頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)鑒別所檢查的動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)功能狀態(tài)。 正常TCD血流頻譜圖。正常TCD頻譜特征為收縮期S1峰(心臟收縮后形成收縮峰)、S2峰（血液進(jìn)入大動(dòng)脈后出現(xiàn)的血管搏動(dòng)波）及心臟舒張?jiān)缙谛纬傻牟ǚ錎峰（圖1），表2。（2）檢測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)的連續(xù)性是觀察血流動(dòng)力學(xué)正常與否的重要因素。（4）注意動(dòng)脈血流頻譜方向的改變。（6）正確利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，分析鑒別TCD檢測(cè)結(jié)果。超聲描述：①首先對(duì)所有被檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度、血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）進(jìn)行兩兩比較是否對(duì)稱；若存在不對(duì)稱性改變，應(yīng)指出何者為異常；并列出異常動(dòng)脈的Vs/Vd。③血流方向的評(píng)價(jià)。超聲診斷：檢查結(jié)論應(yīng)包括解剖結(jié)構(gòu)名稱（如大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等）和血流動(dòng)力學(xué)異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣、顱內(nèi)壓升高等。（2）感覺性、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。（4）復(fù)視、視物不清、偏盲等。操作方法及程序（1）檢測(cè)雙側(cè)大腦半球動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及顱外段頸動(dòng)脈的流速，比較流速的對(duì)稱性。（3）監(jiān)聽血流音頻異常。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)（1）血流速度的變化：典型血管狹窄的特點(diǎn)是節(jié)段性血流速度異常，狹窄段流速升高，狹窄近端流速正?；蛳鄬?duì)減低，狹窄遠(yuǎn)端流速減低（狹窄＞50%）。表4（3）血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加頻譜基線上下出現(xiàn)湍流及弧形或索條狀對(duì)稱分布的血管雜音所特有的高強(qiáng)度血流信號(hào)形成的特征性頻譜。 MCA閉塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MCA主干慢性閉塞：主干至遠(yuǎn)端分支水平檢測(cè)范圍內(nèi)可以檢測(cè)到低流速、低搏動(dòng)指數(shù)的血流頻譜，隨檢測(cè)深度變化血流信號(hào)不連續(xù)。 （2）VA閉塞一側(cè)VA血流頻譜測(cè)不到，一側(cè)VA血流速度明顯升高（代償），BA流速與健側(cè)VA流速一致。注意事項(xiàng)（1）節(jié)段性流速改變是判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要因素。（3）對(duì)于大腦半球動(dòng)脈閉塞的診斷，必須除外聲窗透聲不良或不透聲原因，并經(jīng)雙側(cè)顳窗檢測(cè)結(jié)果一致才可證實(shí)MCA的閉塞。（二）顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（重度）和閉塞適應(yīng)證（1）偏身感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。（3）感覺性或運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙。（4）復(fù)視、視物不清等。操作方法及程序（1）檢測(cè)顱外段CCA、ICA、ECA。（3）頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，判斷顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立。（2）患側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈可探測(cè)到湍流頻譜，雙側(cè)顱內(nèi)同名動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)不同，患側(cè)MCA、ACA、TICA峰融合、峰鈍。（4）患側(cè)MCA、TICA、ACA、PCA、OA的PI值明顯低于健側(cè)?；紓?cè)OA血流方向由正向逆轉(zhuǎn)為負(fù)向（頸內(nèi)－外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放），伴血流速度相對(duì)減低或升高（與側(cè)支循環(huán)血流量相關(guān)）。檢查患側(cè)PCA，壓迫健側(cè)CCA時(shí)，患側(cè)PCA相對(duì)升高，證實(shí)患側(cè)后交通動(dòng)脈開放。注意事項(xiàng)（1）注意雙側(cè)半球同名動(dòng)脈的流速、頻譜形態(tài)、PI值的比較。（3）正常人可以存在顱底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）發(fā)育不良，并非每一位顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者均能檢測(cè)到典型的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放血流特征，要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化綜合分析。（2）腦動(dòng)脈瘤術(shù)后或介入治療后患者出現(xiàn)突發(fā)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。（4）各種腦腫瘤術(shù)后臨床出現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血癥狀等（5）明確蛛網(wǎng)膜下腔出血，影像學(xué)檢查結(jié)果提示無(wú)新鮮出血，但患者臨床癥狀加重者。操作方法及程序（1）了解患者發(fā)生腦血管痙攣的原發(fā)病變（原發(fā)性或繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）。（2）動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度變化，TCD檢測(cè)1～2次/d，視患者病情采用連續(xù)或間斷血流速度檢測(cè)或監(jiān)測(cè)。檢測(cè)分析指標(biāo)（1）前循環(huán)重點(diǎn)觀察大腦中動(dòng)脈主干（深度50～65mm）血流速度變化，平均血流速度大于120～150 cm/s時(shí)可以認(rèn)為輕中度血管痙攣血流改變，當(dāng)平均血流速度大于150cm/s通常提示重度血管痙攣（表5）。（3）在沒有全腦充血的情況下，大腦中動(dòng)脈平均血流速度每天增加25～50 cm/s可視為異常（血管痙攣程度加重）。 Lindegaard指數(shù)是輔助參考指標(biāo)常用來(lái)作為判斷血流速度增快是腦血管痙攣