【正文】 arininduced thrombocytopenia, HIT)，且ATⅢ缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測、價格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應用較多。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。另一項隨機對照交叉試驗提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級]。一般認為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級證據(jù)]。管路使用過程中的護理，間斷沖洗推薦意見4應用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應用生理鹽水間斷沖洗管路。體外管路采用肝素生理鹽水預沖洗對壽命無影響為防止管路凝血和延長濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達到目的[28][Ⅴ級證據(jù)][29][Ⅱ級證據(jù)]。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示，用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發(fā)生率無顯著差異[28][Ⅱ級證據(jù)]。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預沖與維護保證體外管路通暢是RRT順利進行的關(guān)鍵。所以感染性休克患者接受RRT時應當定期更換血濾器以增加細胞因子的清除。[C級]合成膜的吸附作用是CRRT清除細胞因子的機制之一，但濾器的吸附作用在一定時間內(nèi)可到達飽和。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復膿毒癥患者外周血單核細胞增殖[22][Ⅱ級證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL6和IL1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)[23][Ⅱ級證據(jù)]。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯酸甲酯膜(PMMA)、聚碳酸酯膜（PC）等，應用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。纖維素膜的價格低廉，但通量低、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。[B級]![if !supportLists]三、 ![endif]濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估[20][Ⅲ級證據(jù)]。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點[19][Ⅰ級證據(jù)]。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18] [Ⅱ級證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注?？芍苯踊蜷g接提供HCO3的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。[B級]![if !supportLists]二、 ![endif]置換液及透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應遵循以下原則：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標作個體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方[17]。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導管總?cè)萘康?20%為宜，～，并應定期采用肝素生理鹽水給血管導管進行正壓沖洗[16]。導管材料選擇和穿刺正確管理留置導管，遵循導管護理規(guī)范對延長留置時間和降低并發(fā)癥具有重要意義。直徑10～14 F、長度25～35 cm的股靜脈導管可提供充足的血流量[13]。因此ICU患者應首選股靜脈置管[12][V級]。頸內(nèi)靜脈導管沒有上述缺點，且對患者活動限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點是CRBI發(fā)生率相對較高[8, 9][V級]。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，動脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。d） [7]。CRRT的治療劑量 35 mL/（kgh）給予處方，實際并不能精確反映治療劑量[4,5]。 RRT的概念、機制和常見模式治療劑量，指RRT過程中凈化血液的總量，但實際應用中無法計量。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD）、間斷血液透析濾過（IHDF）、緩慢低效血液透析（SLED）、脈沖式高流量血液濾過（PHVHF）及短時血液濾過(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析（CHD）、持續(xù)血液濾過（CHF）、持續(xù)血液透析濾過（CHDF）及緩慢連續(xù)超濾（SCUF）等。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作用清除[2,3]。進一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法[1]，基本模式有三類，即血液透析（hemodialysis，HD）、血液濾過（hemofiltration，HF）和血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。主題詞采用以下幾個：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy；⑤critical illness；⑥acute renal failureDelphi循證醫(yī)學分級標準指導建議分級 A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持B僅有1項Ⅰ級結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持研究文獻分級 Ⅰ大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高Ⅲ非隨機，同期對照研究Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重點。循證醫(yī)學證據(jù)時間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來自Medline、EvidenceBased Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams amp?；诖?，國內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)制定本指南。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質(zhì)紊亂、過高熱等， RRT也能顯示良好療效。血液凈化概念和常見種類上世紀70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。每一種血液凈化方式都各有特點，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。ICU中血液凈化的應用指南 ICU中血液凈化的應用指南 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)進行討論并提出建議。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年， RRT已用于全身過度炎癥反應(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應予掌握的基本技術(shù)。制定本指南的意義循證醫(yī)學證據(jù)按照Delphi分級標準(見表1)。 Wilkins (LWW)和萬方數(shù)據(jù)庫等4個數(shù)據(jù)庫。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。下面重點闡述RRT的有關(guān)概念。HD主要通過彌散機制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；HF主要通過對流機制清除溶質(zhì)和水分，對炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)。臨床上一般將單次治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時間 ≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。各種治療模式的主要特點見表3。臨床上只能按置換液速率/透析液速率（mL/kgIHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時間，V為分布容積[6]。h）相當于IHD Kt/（V治療劑量二．RRT的模式見圖1 見表2，3 圖1 RRT模式的名稱和分類![if !vml]![endif]第二部分 CRRT處方的主要元素![if !supportLists]一、 ![endif]血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動靜脈瘺。鎖骨下靜脈導管的優(yōu)點是發(fā)生導管相關(guān)感染（catheterrelated bloodstream infection, CRBI）的幾率較低，缺點是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風險較其他部位的導管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，因此CRRT應盡可能避免鎖骨下靜脈置管。股靜脈置管的優(yōu)點是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[10][I級]，穿刺方便、技術(shù)要求低[11]；可為 ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點，建議首選股靜脈導管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。如采用雙腔導管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導引下進行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8, 14]。應特別注意以下問題：留置期間應臥床休息以免導管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導管，禁止再次插入體內(nèi)；不應經(jīng)由留置的血濾用血管導管采血和輸液[15]。導管護理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。㈡置換液配方選擇3種配方的特點，推薦碳酸氫鈉配方HCO3可自由通過濾器而丟失，故需補充。⒈碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3，但HCO3易分解，故需臨時配制。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。⒉乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補充RRT過程丟失的HCO3，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊?。⒊檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補充RRT過程中丟失的HCO3，可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療[21][Ⅳ級證據(jù)] 推薦意見2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點，成為目前重癥患者CRRT治療中應用最多的膜材料。濾膜的分類、特點和常見類型通透性是濾器性能的重要指標之一。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。一項使用PAN膜濾器的研究[24] [Ⅱ級]顯示，每3小時更換血濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)[25, 26][Ⅳ級]。更換濾器的另外一個原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。為防止血液在管路內(nèi)凝血，在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液(透析液)管路和超濾液管路進行預沖洗。由于該研究樣本量較小，且未對管路的壽命進行比較，故不能據(jù)此排除肝素預沖管路的效果。不僅如此，反復多次管路沖洗還可增加血流感染的風險。[C級]五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動脈端血液混合后再進入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異[31] [Ⅲ級證據(jù)]。置換液前后稀釋對血栓和溶質(zhì)清除無差異六、RRT的抗凝問題如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；對高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板60109/L、INRAPTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝。㈠普通肝素抗凝普通肝素的分子量在5～30 ku，半衰期在1～[33]，不能被濾器清除[34]，可被魚精蛋白拮抗。![if !supportLists]1. ![endif]全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風險（無活動性出血且基線凝血指標基本正常）的患者。h）的速度持續(xù)靜脈輸注[36, 37]。肝素抗凝方法和監(jiān)測方法推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 [E級]![if !supportLists]2. ![endif]局部抗凝：對有出血風險的患者可采用局部抗凝；有人認為肝素局部抗凝可能有利于延長濾器壽命，但未被臨床研究證實。肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s[30, 39, 40] [Ⅱ級證據(jù)]