【正文】 故 ESBL產(chǎn)生 菌對(duì)這些抗生素敏感 。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感，臨床 上也不應(yīng)該使用這些 b內(nèi)酰胺類抗生素。 ? 主要由腸桿菌科細(xì)菌 ， 特別是克雷伯氏菌和 產(chǎn) 生 ? 可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素 ,如頭孢帕 肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶〔 Ceftazidime)、 頭孢曲松 (Ceftriaxone)、頭孢噻肟 (cefotaxime)以 及單環(huán) 內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南 (aztreonam)等 ? 多數(shù)可被克拉維酸 (clavulanic acid)抑制 ? 由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的 內(nèi)酰胺酶基因 (TEM TEM2和 SHV1等 )突 變 而 來 對(duì) ESBLs的認(rèn)識(shí)過程 第十九頁，共七十八頁。 ESBLs ? 屬于分子分類法的Ａ類和功能分類法的 2be組， 自 TEM型 (90)和 SHV型 (20)酶衍生而來 ? 質(zhì)粒介導(dǎo)，酶位點(diǎn)突變而來 ? 克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦等 b內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制ESBLs ? 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌；變形桿菌屬、普羅威登菌屬和腸桿菌屬細(xì)菌 ? 發(fā)生率： 0%40% 第十七頁，共七十八頁。 超廣譜 b內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)情況 氨基酸的位置 酶 頭孢他啶的 MIC 104 162 237 TEM1 Glu Arg Glu TEM12 432 Glu Ser Glu TEM10 64 Glu Ser Lys TEM26 256 Lys Ser Glu 第十五頁，共七十八頁。 結(jié)構(gòu)分類 功能分類 名稱 來源 代表酶 (Ambler) (Bush) 絲氨酸 Lam C 1 頭孢菌素酶 染色體 AmpC A 2a 青霉素酶 質(zhì)粒 PC1 2b 廣譜酶 質(zhì)粒 TEM1， 2 、 SHV1 2be 超廣譜酶 質(zhì)粒 TEM3∽ 29, SHV2∽ 6 2br 耐酶抑制劑廣譜酶 (IRTs) 質(zhì)粒 TEM3061,TRC1 2c 羧芐青霉素酶 質(zhì)粒 PSE CARB3 2e 頭孢菌素酶 染色體 Cxase 2f 非金屬碳青霉烯酶 染色體 IMI1,NMCA、 Sme1 D 2d 氯唑西林酶 質(zhì)粒 OXA1,PSE2 4 青霉素酶 染色體 ZincLam B 3 金屬酶 染色體 L1 b?內(nèi)酰胺酶分類及其特性 認(rèn)識(shí) AmpC酶 第十三頁，共七十八頁。 b內(nèi)酰胺酶的分子結(jié)構(gòu)分類 類別 例子 A TEM， SHV，革蘭氏陰性菌， PC1 金黃色葡萄球菌 B 金屬 b內(nèi)酰胺酶 C AmpC D OXA1, OXA4 Ambler. Philos. Trans. R. Soc. London Biol. Sci. (1980) 289:321 第十一頁，共七十八頁。 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制 滅活酶產(chǎn)生 抗生素靶位點(diǎn)改變 孔蛋白改變，細(xì)胞壁 /膜 通透性改變 第九頁，共七十八頁。 細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制 ? 阻止抗生素通過細(xì)菌外膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) —— 占 12% ? 改變 抗生素的作用靶位 (青霉素結(jié)合蛋白 PBPs)，阻止抗生素與之結(jié)合發(fā)揮作用 —— 占 8% ? 產(chǎn)生 b內(nèi)酰胺酶，水解 b內(nèi)酰胺類抗生素 — 占 80% Journal of Internal Medicine Vol 37。 第六頁，共七十八頁。 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn) : 重要的耐藥致病菌 革蘭陰性桿菌： ? 超廣譜 b內(nèi)酰胺酶 (ESBLs) ? 產(chǎn) I 型酶 ?克雷伯菌屬 ?大腸艾希菌 ?銅綠假單胞菌 ?腸桿菌屬 ?不動(dòng)桿菌 革蘭陽性菌： ? 腸球菌 ? 耐萬古霉素腸球菌 (VRE) ? 耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) ? 艱難梭菌 ? 耐青霉素鏈球菌 耐喹諾酮： ? 淋球菌，大腸艾希菌 ? 銅綠假單胞菌 ESBLs的 數(shù)量種類在上升 VRE日益增多 艱難梭菌相關(guān)性腹瀉 (CDAD)發(fā)生率和死亡率日益增加 第五頁，共七十八頁。 腸瘺并發(fā)腹腔感染治療失敗的原因 ? 早期 : ? 首次或再次手術(shù)原那么錯(cuò)誤 , 引流部位不合理或不暢〔以腹腔剩余膿腫為主〕 ? 原發(fā)或繼發(fā)性腹膜炎引流不充分，殘留的病灶在抗生素的選擇壓力下，產(chǎn)生了典型的耐藥菌株 ? 后期 : ? ICU獲得性感染 ? 腸道菌群易位 , 胃腸道是沒有引流的膿腔 第三頁，共七十八頁。腹腔感染 第一頁，共七十八頁。 腸瘺并腹腔感染的細(xì)菌學(xué)調(diào)查 ? 1998年 1月至 2024年 1月，收治腸外瘺并腹腔感染 153例 ? 致瘺手術(shù) ? 胃腸手術(shù) 62例〔 %〕 ? 外傷 48例 (%) ? 胰腺手術(shù)和重癥胰腺炎 22例〔 %〕 ? 肝膽手術(shù) 15例 (%) ? 腹腔放療或化療術(shù)后 6例 (%) 第二頁，共七十八頁。 細(xì)菌耐藥 全球性難題 ? 1920~1960年 G+菌 葡萄球菌鏈球菌 ? 1960~1970年 G菌 銅綠假單胞等 ? 70年代末 ~今 G+， G菌 ? MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 ? VRE 耐萬古霉素腸球菌 ? PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 ? ESBLs 超廣譜 B內(nèi)酰胺酶〔 G〕 ? IB 誘導(dǎo)性 B內(nèi)酰胺酶〔 G〕 第四頁，共七十八頁。 腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果〔 157株〕 ? 大腸桿菌 38例 〔 25%〕 ? 銅綠假單胞菌 19例 〔 12%〕 ? 金黃色葡萄球菌 17例 〔 11%〕 ? 陰溝腸桿菌 16例 〔 10%〕 ? 肺炎克雷伯菌 13例 〔 8%〕 ? 鮑曼氏不動(dòng)桿菌 6例 〔 4%〕 ? 摩根氏摩根菌 5例 〔 3%〕 ? 產(chǎn)酸克雷伯菌 5例 〔 3%〕 ? 其它各種細(xì)菌各一例 。 耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要菌產(chǎn)生各種滅活酶 b 內(nèi)酰胺酶 b 內(nèi)酰胺類 G N R 、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌 氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 G N R 、葡萄球菌屬、腸球菌屬等 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯酶素 G N R 、葡萄球菌屬等靶位改變 PB P s 改變 b 內(nèi)酰胺類 M RS 、 PRS P D N A 旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類 G N R R N A 多聚酶改變 利福平 G N R 、葡萄球菌屬、鏈球菌屬、奈瑟菌屬等合成 D 丙氨酸 D 乳酸，萬古霉素不能與其結(jié)合萬古霉素 V R E泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng) 四環(huán)素類和喹諾酮類G N R 、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、支原體屬等胞膜通透性減少 喹諾酮類和氨基糖苷類G N R細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制 第七頁，共七十八頁。 1998,9 產(chǎn)生 b內(nèi)酰胺酶是目前細(xì)菌廣泛耐藥的最重要機(jī)制 第八頁，共七十八頁。 b內(nèi)酰胺酶對(duì)青霉素和頭孢菌素 結(jié)構(gòu)的影響 b內(nèi)酰胺酶水解的部位 COOH R’ S O OH H H COOH R’ COOH S S S COOH H H OH O CH3 CH3 CH3 CH3 O O N N Penicillin Cephalosporin R O NH c R O NH c R O NH c R O NH c 進(jìn)攻部位