復(fù)雜性腹腔感染診治(編輯修改稿)
2024-10-03 23:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 日期 TEM/SHV PFGE型 孔蛋白 對頭孢他啶 的耐藥性 10/28 +/ A 3 11/6 +/ A 3 11/29 +/+(1) A2 2 + 12/23 +/+(8) A3 2 + 12/26 +/+(8) A4 2 + 12/27 +/+(8) A5 3 + Rasheed, et al Antimicrob. Agents Chemother 1997。 41:64753 第三十六頁，共七十八頁。 革蘭陰性菌中 Beta內(nèi)酰胺酶的研究動態(tài) ? 80年代中，陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，綠膿桿菌等產(chǎn)生持續(xù)高產(chǎn)的染色體AmpC酶突變株。 ? 能使青霉素類， 1,2,3代頭孢菌素，氨曲南，復(fù)合抗生素失活 ? 80年代末，肺炎克雷伯菌，大腸桿菌，沙門菌，奇異變形桿菌等產(chǎn)生質(zhì)粒 ESBLs 酶， ? 攻擊 1,2,3,4 頭孢菌素，可被克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。 ? 爆發(fā)流行 ? 近來出現(xiàn)了質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC，成為新的壓力。 ? 它攻擊 3代頭孢菌素，頭霉菌素，卡巴培南〔后者需同時喪失外膜孔〕 ? 可醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行 第三十七頁，共七十八頁。 b內(nèi)酰胺酶 ? ESBLs ? AmpC ? 耐酶抑制劑的 TEM酶 ? 碳青酶烯酶 第三十八頁，共七十八頁。 對抗 b內(nèi)酰胺酶的主要策略 ? 研發(fā)新的對 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的 內(nèi)酰胺類抗生素 ? 碳青霉烯類〔包括亞胺培南〕 ? 越來越多的細菌對其出現(xiàn)耐藥 ? 四代頭孢菌素〔如頭孢吡肟〕 ? 對抗 I 型 內(nèi)酰胺酶 AmpC酶效果良好； ? 無抗 ESBLs功能，未解決臨床耐藥問題 ? 開展特異的 內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸 ? 具有 內(nèi)酰胺環(huán)，可以和 內(nèi)酰胺酶結(jié)合 ? 能有效地抑制 ESBLs ? 抗生素干預(yù)策略 ? 減少三代頭孢菌素的使用 ? 預(yù)防并減少 ESBLs發(fā)生 ? 預(yù)防并減少耐萬古霉素腸球菌〔 VRE)發(fā)生 Chenmingjun et al,Chinese Journal of Internal Medicine 1999 第三十九頁，共七十八頁。 抗菌藥物合理應(yīng)用的 3R原那么 ? Right Time 恰當(dāng)?shù)臅r機 ? Right Patient 適宜的病人 ? Right Antibiotic 正確的抗菌藥物 第四十頁，共七十八頁。 腹腔感染的治療原那么 ? 正確的外科手術(shù)原那么與方法 ? 合理使用抗生素 ? 提高免疫功能：免疫營養(yǎng)、微生態(tài)營養(yǎng) 第四十一頁，共七十八頁。 中重度腹腔感染應(yīng)用抗生素的進展 ? 傳統(tǒng)的抗生素〔如三代頭孢，半合成青霉素〕 + 內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 降階梯 ? 策略性換藥 第四十二頁，共七十八頁。 含氧亞胺基的抗生素 無抗 ESBLs功能，未解決臨床耐藥問題 第四十三頁，共七十八頁。 含氧亞胺基的抗生素 無抗 ESBLs功能，未解決臨床耐藥問題 第四十四頁，共七十八頁。 b內(nèi)酰胺酶抑制劑的 作用機制 第四十五頁，共七十八頁。 他佐巴坦是目前抗耐藥活性最強的 b內(nèi)酰胺酶抑制劑 b內(nèi)酰胺酶抑制劑抗耐藥活性比較 ++ +++ +++ 超廣譜 b內(nèi)酰胺酶（ ESBLs） + 頭孢菌素酶 +++ +++ +++ 普通 b內(nèi)酰胺酶 +++ +++ +++ 葡萄球菌的青霉素酶 舒巴坦 克拉維酸 他佐巴坦 對抗目標(biāo) 第四十六頁，共七十八頁。 第四十七頁，共七十八頁。 ? 加用哌拉西林 /他佐巴坦 ? 使醫(yī)務(wù)人員了解這一問題 ? 鼓勵醫(yī)生防止使用頭孢他啶 干預(yù)措施 Rice, et al, Clin Infect Disease 1996。 23: 11824 第四十八頁，共七十八頁。 肺炎克雷伯菌標(biāo)本中 對頭孢他啶和哌拉西林 /他佐巴坦耐藥性的比率 OctDec’93 JanMar’94 AprJun’94 JulSep’94 JulSep’95 AprJun’95 JanMar’95 OctDec’94 JulSep’96 AprJun’96 JanMar’96 OctDec’95 JulSep’97 AprJun’97 OctDec’96 JanMar’97 010203040500100200300400500600700800Antiobiotic Use %Resistance %Ceftaz Res. %P/T Res. Ceftaz Use(Gm) P/T Use(Gm/10) MONTH Rice, et al CID 1996。23:11824 Rice et al, unpublished 第四十九頁，共七十八頁。 1. Gorvach SL, j Antimicrob Chemother 31:6778,1993 2. Neu HC, E ur J Surg: 718, 1994. 3. Jones RN, Challenges Infect Dis 1:16, 1993 4. Jones RN, Diagn Microbiol Infect Dis 12:489494, 1989 Rosenstiel NA et al, Antiinfect Drugs Chemother 14:187199 腹腔內(nèi)感染的細菌學(xué)研究 致病菌 檢出率 %1 對特治星的敏感性 %25 大腸桿菌 65 96 變形桿菌屬 25 96 克雷伯氏菌屬 20 94 假單胞菌屬 15 83 腸球菌 15 92(糞腸球菌 ) 鏈球菌 10 100(B型 ) 脆弱類桿菌 80 1004 類桿菌屬 30 1005 梭狀芽胞桿菌屬 65 1003 消化鏈球菌屬 25 1003 消化球菌屬 15 1003 梭狀菌屬 20 1005 需氧菌 厭氧菌 第五十頁，共七十八頁。 降階梯治療 ? 對危及生命的感染：直接使用強力抗生素 ? 廣覆蓋－泰能，哪些指征 ? 應(yīng)注意的問題 ? 真菌感染， ? 誘導(dǎo)性極強，誘導(dǎo)的菌株根本為多重耐藥菌，如綠膿，不動，陰溝等 第五十一頁，共七十八頁。 紐約 ： 199596 1995 1996 %的變化 所有的頭孢菌素 (gms) 5558 1106 80 亞胺培南 (gms) 197 474 140 院內(nèi)感染 150 84 44 耐頭孢他啶的肺炎克雷伯菌 每 100 . 36 耐亞胺培南的 綠膿桿菌 67 113 耐亞胺培南的 肺炎克雷伯菌 0 8 100 Rahal, et al JAMA (1998) 280:123337 第五十二頁，共七十八頁。 銅綠假單孢菌對碳青霉烯的抗藥機理 ? 機理 ? 銅綠假單孢菌 – 外層細胞壁通透性降低 – 流出泵 – 碳青霉烯酶 ? 例子 – 通道蛋白 OprD喪失 – MexAMexBOprM系統(tǒng) – 金屬 b內(nèi)酰胺酶 第五十三頁，共七十八頁。 鮑曼不動桿菌對碳青霉烯的抗藥機理 ? 機理 ? 鮑曼不動桿菌 – 外層細胞壁通透性降低 – 碳青霉烯酶 ? 例子 – 3336kDa蛋白質(zhì)喪失
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