7醫(yī)療機構設置申請報告-展示頁
2024-09-19 17:35本頁面
【正文】 四、法定代表人（主要負責人） 五、床位數 第 7 頁 共 19 頁 □□□ 六、服務對象社會 內部 內部＋社會 七、設置單位（注 ① ） □□ 八、經營性質非營利性營利性 九、開展業(yè)務范圍（按執(zhí)業(yè)許可審批科室填寫）： 十、注冊資金總額、投資渠道來源和性質（注 ② ） 內容詳實 十 一、收支結余的使用去向或盈余分配方式 內容詳實十 二、其他需要說明的情況：十 三、申請單位醫(yī)療機構印章日期：年月日十 四、醫(yī)療機構設置單位及主管部門 意見：負責人簽名：單位印章：日期：年月日十 五、醫(yī)療機構的設置審批衛(wèi)生行政部門意見或市級衛(wèi)生行政部門意見（注 ③ ） 負責人簽名：單位印章：日期：年月日十簽章單位法定代表人或主要負責人（簽名及印章） 第 8 頁 共 19 頁 六、核準醫(yī)療機構經營性質的衛(wèi)生行政部門意見：負責人：單位印章：日期：年月日十 七、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記注冊衛(wèi)生行政部門意見： 負責人：單位印章：日期：年月日十 八、備注填表說明：注 ① ：設置單位指政府機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體和其他社會組織及 個人 ；注 ② 。資金性質指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。 ④ 審批表一式二 醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人）（蓋章）組建負責人簽字 登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日 批準文號字第號附表 51 填表說明 此表為醫(yī)療機構向登記機關申請 《醫(yī)份，均交市衛(wèi)生局。 醫(yī)療機構代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。 附表 52 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機構擁有法人地位者，填寫其法定代 表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表 53 醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。 附表 53 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機構填報 “ 骨科 ” ，并于備注欄注明 “ 頸椎病專 科 ” 。 1附表 54 管理人員指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。 1附表 55 普通設備 按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。 1附表 56 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數日數出院人數 1附表 56 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數門診醫(yī)療費用包括。 1附表 56 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數（元） 上一年全年出院總人數住院醫(yī)療費用包括。 1附表 56 出院者平均每天住院 醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日 附表 52 醫(yī)療機構簡況 第 11 頁 共 19 頁 醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年 月 登 記 號 （ 醫(yī) 療 機 構 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他隸屬關系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 4） 主管單位名稱 服務對象（ 1）社會（ 2）內部（ 3）境外人員（ 4）社會 +境
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