【正文】 日常病程記錄字跡潦草，不能辨認。 檢查單未能及時粘貼。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。 建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，責任落實到個人。把 “ 三基 ” 、 “ 三嚴 ” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內(nèi)容。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 第 7 頁 共 33 頁 健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。 “ 抓三基 ” 、 “ 促三嚴 ” 。每周定期逐一檢查登記和考核上報。建立健全科室醫(yī)療質(zhì) 量控制小組的質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系。負責制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。對科室的醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護等人組成。 2024 年具體質(zhì)控工作做到 了如下幾點： 成立院科兩級質(zhì)量管理組織。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。要有記錄者簽字?？蓪①|(zhì)控組會議情況及質(zhì)控工作階段總結記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。 為確保科主任了解本科質(zhì)控活動情況，請科主任在每頁“ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 部分科室，檢查多項內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問題（未查。 ③ 學習、傳達會議不屬于質(zhì)控活動，不應記錄在質(zhì)控本上。 ② 質(zhì)控檢查是針對全科 的質(zhì)量、安全檢查，對某一制度進行特定時段的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 第二篇：科室質(zhì)控本內(nèi)容和要求科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標：平均住院日、擇期手術術前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術準入和管理制度、手術分級管理制度、臨床用血審 第 4 頁 共 33 頁 核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運行病歷、術前病歷質(zhì)量（手術科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報告情況 護理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每兩周質(zhì)控組檢查、活動記錄 1 次。要有記錄者簽字?？蓪①|(zhì)控 組會議情況及質(zhì)控工作階段總結記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。 為確?？浦魅瘟私獗究瀑|(zhì)控活動情況，請科主任在每頁 第 3 頁 共 33 頁 “ 采取措施 ” 欄記錄人處審簽，并提出整改意見。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。 部分科室，檢查多項內(nèi)容 、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問題（未查。 ③ 學習、傳達會議不屬于質(zhì)控活動，不應記錄在質(zhì)控本上。 ② 質(zhì)控檢查是針對全科的質(zhì)量、安全檢查，對某一制度進行特定時段 的全面檢查（有些科室每周僅查 1 份病歷，還只是部分內(nèi)容）。 第 1 頁 共 33 頁 科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求 一、質(zhì)控檢查內(nèi)容： 醫(yī)療指標：平均住院日、擇期手術術前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率 核心制度：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術準入和管理制度、手術分級管理制度、臨床用血審核制度 診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術指征、有創(chuàng)操作 醫(yī)師對患者情況知曉度 病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運行病歷、術前病歷質(zhì)量（手術科室）、出院病歷 門診質(zhì)量管理 藥事管理：抗菌藥物合理應用、處方書寫 醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報告情況 護理質(zhì)量管理 其他 二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求 每兩周質(zhì)控組檢查、活動記錄 1 次。 第 2 頁 共 33 頁 質(zhì)控活動內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關會議；質(zhì)控工作計劃、階段總結。例檢查會診制度，要對某一時段全部（至少 5 份）會診記錄進行全面檢查，包括會診時間、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診記錄、會診后病程進行系統(tǒng)檢查；查運行病歷及出院病歷（分別 20%、100%），要檢查全部內(nèi)容，有得分情況，病歷等級。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應記錄具體的檢查項目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號；重點記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的問題。），而醫(yī)務處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問題。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進的具體措施；效果評價 醫(yī)務處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 每月最后 1 周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組織、檢查，必要時開科室質(zhì)控會議。 記錄要字跡清楚，可辨認。 醫(yī)務科 舌脈與證型不符，整個治療過程未體現(xiàn)舌脈好轉(zhuǎn)的記錄，上級醫(yī)師查房過程中未體現(xiàn)中醫(yī)查房記錄，疑難病例討論未體現(xiàn)出中醫(yī)診治分析，急診門診中醫(yī)記錄欠缺，中醫(yī)外治項目操作不規(guī)范，外敷方潮濕，保存不合格；敷貼方放置時間過久；中醫(yī)會診記錄登記不完善；理法方藥未分析；患者中藥代煎袋子亂丟棄；未指導患者服藥方法；中成藥使用未辨證分析；方劑中藥處方書寫不合格；中醫(yī)優(yōu)勢病種本月體現(xiàn)不到 位；臨床路徑入院不嚴格。 質(zhì)控活動內(nèi)容 ① 包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關會議；質(zhì)控工作計劃、階段總結。例檢查會診制度，要對某一時段全部（至少 5 份）會診記錄進行全面檢查，包括會診時間、會診醫(yī)師資質(zhì)、會診記錄、會診后病程進行系統(tǒng)檢查；查運行病歷及出院病歷（分別 20%、 第 5 頁 共 33 頁 100%），要檢查全部內(nèi)容，有得分情況，病歷等級。 “ 檢查內(nèi)容 ” 欄應記錄具體的檢查項目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號；重點記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的 問題。），而醫(yī)務處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問題。 “ 采取措施 ” 欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進的具體措施；效果評價 醫(yī)務處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認真閱讀，記錄“ 采取措施 ” 并簽字。 每月最