【正文】 n(2800,30000)=2800 – 崔女士： 4,000－ 2800＝ 1,200元 ? 40,000元 – 保險公司： ? （ 40,000－ 500） 80%＝ 31,600元 ? Min(31,600,30,000)=30,000 – 崔女士： 40,000－ 30,000＝ 10,000元 30 醫(yī)療保險的主要類型 ? 住院醫(yī)療保險 ? 手術(shù)醫(yī)療保險 ? 門診醫(yī)療保險 31 住院醫(yī)療保險 ? 該險種為住院費(fèi)用提供保障。 條款示例 — 保單限額（一） 27 ? 某保險公司津貼型住院醫(yī)療保險條款 一、住院津貼保險金 被保險人每次住院我們從第 4天開始按本合同的每日住院津貼金額乘以實(shí)際住院天數(shù)給付住院津貼保險金，即： 住院津貼保險金 =每日住院津貼金額 （實(shí)際住院天數(shù)－ 3天） 我們累積所承擔(dān)的住院給付天數(shù) ，最高以 180天為限。 26 ? 某保險公司報銷型住院醫(yī)療保險條款 ? 第五條 保險責(zé)任 …… 在每一保單年度內(nèi)，本公司累計給付的醫(yī)療保險金以本合同約定的保險金額為限。 條款示例 — 比例給付 25 保單限額 ? 即保險公司承擔(dān)的最高賠償限額。 – 如保險公司的給付比例為 80%，剩余的 20%由被保險人承擔(dān)。 ? 如果被保險人在申請該次住院費(fèi)用保險金之前沒有通過社會醫(yī)療保險取得針對該次住院治療的補(bǔ)償，我們對該次住院治療的已支出的、必須且合理的實(shí)際住院費(fèi)用扣除 500元后的剩余部分按 70%進(jìn)行給付。 ? 不同保單醫(yī)療費(fèi)用保障項目差異很大，投保時應(yīng)認(rèn)真閱讀相關(guān)保單條款 19 醫(yī)療保險的給付條款 ? 免賠額 ? 比例給付 ? 保單限額 20 免賠額 ? 含義 – 免賠額是指保險人根據(jù)保險的條件作出賠付或給付之前，被保險人先要自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。 18 保障項目 ? 保險人通常在合同中明確規(guī)定醫(yī)療保險的保障項目 – 定額給付型 ? 需要明確所保障的醫(yī)療行為，如住院、手術(shù)等 – 費(fèi)用補(bǔ)償型 ? 需要明確所保障的醫(yī)療行為，如門診、住院、手術(shù) ? 需要明確所保障的費(fèi)用類型 – 如某些條款規(guī)定診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)用等在保障范圍內(nèi)，但護(hù)理費(fèi)、膳食費(fèi)則不在保障范圍之內(nèi)。尹先生在保險期限內(nèi)患病（ 2023年 2月 1日），保單規(guī)定的 180天責(zé)任期限結(jié)束于 2023年 8月 1日之前（為簡化計算，假定每月均為 30天，在實(shí)踐中注意分清大小月），保險人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用。 17 保險期限和責(zé)任期限 ― Q3：尹先生 2023年 2月 1日患病住院接受治療，并于 2023年 5月 1日治愈出院；尹先生在保險期限內(nèi)患?。?2023年 2月 1日），治療期在保單規(guī)定的 180天責(zé)任期限之內(nèi)，保險人應(yīng)承擔(dān)全部屬于保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用。 ― Q2：尹先生 2023年 8月 1日患病住院接受治療，并于 2023年8月 1日治愈出院；尹先生在保險期限內(nèi)患?。?2023年 8月 1日） ，保單規(guī)定的 180天責(zé)任期限在 2023年 2月 1日前（為簡化計算，假定每月均為 30天，在實(shí)踐中注意分清大小月）結(jié)束。試分析保險人在以下情形中應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用： – Q1：尹先生 2023年 8月 1日患病住院接受治療，并于 2023年1月 1日治愈出院； – Q2：尹先生 2023年 8月 1日患病住院接受治療，并于 2023年8月 1日治愈出院； – Q3：尹先生 2023年 2月 1日患病住院接受治療，并于 2023年5月 1日治愈出院； – Q4：尹先生 2023年 2月 1日患病住院接受治療，并于 2023年9月 1日治愈出院。 ? 疾病診斷發(fā)生在保險期限之內(nèi)，責(zé)任期起始于規(guī)定的治療日，如住院手術(shù)保險；保單內(nèi)對何時開始治療需要另加限制。 ? 責(zé)任期限 – 責(zé)任期限是指保險人對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)責(zé)的期間，常見的有 90天、 180天及360天。 (《 健康保險管理辦法 》第二十二條） – 定額給付型是指按照約定的數(shù)額給付保險金。 ? 費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。 11 我國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成 ? 社會醫(yī)療保險 – 政府社保機(jī)構(gòu)主辦，具有強(qiáng)制性 ? 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險 – 企業(yè)主辦，政府給予稅收等政策支持 ? 個人商業(yè)健康保險 – 保險公司開辦，個人自愿購買 – 本講只討論個人商業(yè)醫(yī)療保險 12 醫(yī)療保險的給付特征 ? 醫(yī)療保險的保險金有兩種給付方式：費(fèi)用補(bǔ)償型（ 報銷型 ）和定額給付型（津貼型） 。 （ 《 健康保險管理辦法 》 第三條） 9 二、醫(yī)療保險 ? 醫(yī)療保險的含義及給付特征 ? 醫(yī)療保險的主要內(nèi)容 ? 醫(yī)療保險的主要類型 ? 醫(yī)療保險規(guī)劃實(shí)務(wù) 10 醫(yī)療保險的含義與給付特征 ? 醫(yī)療保險，是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險。 – 短期健康保險：保險期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。 ? 在其他條件相同情況下，由于營銷成本和管理成本降低了，團(tuán)體健康險費(fèi)率要低于個人健康險。健康與意外傷害保險 1 授課大綱 ? 健康保險概述 ? 醫(yī)療保險 ? 疾病保險 ? 失能收入損失保險 ? 護(hù)理保險 ? 個人健康保險的常見條款 ? 意外傷害保險 2 學(xué)習(xí)目的 ? 認(rèn)知健康保險內(nèi)涵、特點(diǎn)與基本種類 ? 掌握健康保險各個險種及個人健康條款內(nèi)容 ? 掌握健康保險規(guī)劃中的實(shí)務(wù)技巧，具備健康保險規(guī)劃的實(shí)踐能力 ? 掌握意外傷害保險險種基本內(nèi)容 ? 掌握意外傷害保險規(guī)劃實(shí)務(wù)技巧 3 一、健康保險概述 ? 健康保險含義 ? 健康保險特點(diǎn) ? 健康保險分類 4 健康保險的含義 ? 健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的損失（費(fèi)用支出或收入減少）提供補(bǔ)償或給付的保險。 5 健康保險的特點(diǎn) ? 健康保險經(jīng)營傷病引致的健康風(fēng)險，其影響因素遠(yuǎn)比人壽保險復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險更嚴(yán)重 ? 健康保險產(chǎn)品的定價主要考慮疾病率、傷殘率和疾?。▊麣垼┏掷m(xù)時間、醫(yī)療費(fèi)用大小等因素 ? 在保單有效期內(nèi)，保險事故可能發(fā)生多次 ? 損失程度可能多種多樣 ? 需要更多的技術(shù)性定義（醫(yī)學(xué)方面等） ? 涉及三方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者 ? 健康保險有其特定條款（見個人健康險常見條款） 6 健康保險的分類（ 1） ? 從保障內(nèi)容看，健康保險可分為： ? 醫(yī)療保險 ? 疾病保險 ? 失能收入損失保險 ? 護(hù)理保險 7 健康保險的分類 （ 2） ? 從投保方式看，健康保險可分為： – 個人健康保險 – 團(tuán)體健康保險 ? 較大團(tuán)體的成員投保時通常不需要提供可保證明。 8 健康保險的分類 （ 3） ? 從保險期限看，健康保險可分為： – 長期健康保險：保險期間超過一年或者保險期間 雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。 ? 保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。 – 可以用于彌補(bǔ)被保險人所花費(fèi)的手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、門診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用。 – 費(fèi)用補(bǔ)償型是指根據(jù)被保險人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額。（ 《 健康保險管理辦法 》 第四條） ? 保險公司設(shè)計費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。 13 醫(yī)療保險的主要內(nèi)容 ? 保險期限和責(zé)任期限 ? 保障項目 ? 醫(yī)療保險的給付條款 14 保險期限和責(zé)任期限 ? 保險期限 – 保險期限是指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失給予補(bǔ)償或給付保險金的期限； – 發(fā)生于該保險期限以外的任何事故，保險人不負(fù)任何責(zé)任。 – 實(shí)踐中的兩種界定方式： ? 責(zé)任期起始于疾病的診斷之日。 15 保險期限和責(zé)任期限 ? 思考與討論： 尹先生購買了一份個人醫(yī)療保險，保險期限從2023年 4月 1日至 2023年 3月 31日，責(zé)任期限為 180日。 16 保險期限和責(zé)任期限 ― Q1：尹先生 2023年 8月 1日患病住院接受治療，并于 2023年1月 1日治愈出院；由于尹先生在保險期限內(nèi)患病，并在保險責(zé)任期限內(nèi)治愈，保險人應(yīng)承擔(dān)該病所有保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。保險人承擔(dān)該病保險責(zé)任期限內(nèi)的屬于保險范圍的醫(yī)療費(fèi)用，對 2023年 2月 1日以后的治療費(fèi)用不予補(bǔ)償。 ― Q4：尹先生 2023年 2月 1日患病住院接受治療，并于 2023年 9月 1日治愈出院。 2023年 8月 1日后至 2023年 9月 1日之間的該病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在責(zé)任期限之外，保險人不予補(bǔ)償。 ? 需要明確所保障的各類費(fèi)用的具體范圍 – 以藥費(fèi)為例，有些藥品屬于保障范圍，有些則不屬于 – 報銷型商業(yè)醫(yī)療保險大多與與社?；踞t(yī)療保險報銷的范圍基本一致，為國家醫(yī)保目錄內(nèi)的合理用藥和治療費(fèi)用才可以報銷。 ? 補(bǔ)償型醫(yī)療保險的免賠形式 – 每次事故免賠額 – 保單年度免賠額 ? 給付型醫(yī)療保險的免賠形式：免賠天數(shù) 21 條款示例 —— 免賠額（一） ? 某保險公司報銷型住院醫(yī)療保險條款 ? 二、住院費(fèi)用保險金 ? 如果被保險人在申請該次住院費(fèi)用保險金之前已經(jīng)通過社會醫(yī)療保險取得針對該次住院治療的補(bǔ)償， 我們對該次住院治療的已支出的、必須且合理的實(shí)際住院費(fèi)用扣除被保險人取得的補(bǔ)償后的剩余部分按 90%進(jìn)行給付。 22 條款示例 —— 免賠額（二） ? 某保險公司津貼型住院醫(yī)療保險條款 一、住院津貼保險金 被保險人每次住院我們從第 4天開始按本合同的每日住院津貼金額乘以實(shí)際住院天數(shù)給付住院津貼保險金，即： 住院津貼保險金 =每日住院津貼金額 （實(shí)際住院天數(shù)－ 3天） 23 比例給付 ? 保險人對超過免賠額的部分按照約定的比例給予補(bǔ)償。 24 ? 某保險公司報銷型住院醫(yī)療保險條款 ? 第五條 保險責(zé)任 在本合同保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害或在本合同生效九十日后因疾?。ò幢竞贤s定續(xù)保的，不受九十日的限制）在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療，自住院之日起九十日內(nèi)發(fā)生的，對符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的藥品費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi)，本公司在扣除當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療或其它途徑已經(jīng)補(bǔ)償部分后，按 80%的比例給付保險金。 ? 不論被保險人在保險期限內(nèi)一次患病還是多次患病，保險人支付的保險金總額以保單限額為限，超出部分由客戶自己承擔(dān)。當(dāng)被保險人住院治療跨二個保單年度時，本公司以被保險人開始住院日當(dāng)年度本合同約定的保險金額為限給付醫(yī)療保險金。 條款示例 — 保單限額（二） 28 例 1：醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)? 崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保險的保單限額為30,000元，保單年度免賠額為 500元，并包含一個80%的比例給付條款。 ? 通?？梢詥为?dú)投保。 ? 補(bǔ)償型醫(yī)療保險的住院費(fèi)用包括住院期間的床位費(fèi)