【正文】 ? 規(guī)劃時應(yīng)注意意外險的投保限制 – 意外險一般有保額的最高限制。 意外傷害保險規(guī)劃實務(wù) （ 1） 124 ? 意外險與附加住院醫(yī)療保險的組合 – 因意外險僅承擔意外死亡與意外傷殘兩項基本責任，意外傷殘的住院需求應(yīng)考慮規(guī)劃住院醫(yī)療費用保險（費用補償型醫(yī)療保險或定額給付型醫(yī)療保險）。 123 ? 消費型意外險與返還型意外險的選擇 – 對保險意識較好的客戶，可為其規(guī)劃消費型意外險（保費低），而個別擔心意外不發(fā)生其保險費損失的客戶，則可為其規(guī)劃返還型意外傷害險（保費相對較高）。 ? 無民事行為能力人：自殺死亡，保險公司承擔意外傷害死亡的保險金責任。 ? 無民事行為能力人：在保險期限內(nèi)任何時點死亡，保險公司承擔保險責任。 121 法理性：自殺屬于完全 /部分民事行為能力人的一種故意死亡 ，在民法通則中 ， “故意 ”僅適用于 完全 /部分民事行為能力人 ， 不適用于無民事行為能力人 。 ? 認真閱讀并理解 “ 責任免除 ” 是選擇購買保險產(chǎn)品的一個關(guān)鍵步驟。本標準中，雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計算的結(jié)果。 《 人身保險傷殘評定標準 》 節(jié)選 《 人身保險傷殘評定標準 》 節(jié)選（續(xù)） 119 雙手完全缺失 4級 雙手完全喪失功能 4級 一手完全缺失，另一手完全喪失功能 4級 雙手缺失（或喪失功能）大于等于 90% 5級 雙手缺失（或喪失功能）大于等于 70% 6級 雙手缺失（或喪失功能）大于等于 50% 7級 一上肢三大關(guān)節(jié)中，有兩個關(guān)節(jié)完全喪失功能 7級 一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一個關(guān)節(jié)完全喪失功能 8級 雙手缺失（或喪失功能）大于等于 30% 8級 雙手缺失（或喪失功能）大于等于 10% 9級 雙上肢長度相差大于等于 10cm 9級 雙上肢長度相差大于等于 4cm 10級 一上肢三大關(guān)節(jié)中，因骨折累及關(guān)節(jié)面導致一個關(guān)節(jié)功能部分喪失 10級 ，手功能或關(guān)節(jié)功能障礙 注：手缺失和喪失功能的計算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占 18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占 8%，中節(jié)指節(jié)占 7%，近節(jié)指節(jié)占 3%；無名指和小指各占一手功能的 9%，其中末節(jié)指節(jié)占 4%，中節(jié)指節(jié)占 3%，近節(jié)指節(jié)占 2%。 本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。 116 意外傷害險傷殘新標準開始實施 2023年 1月 1日起，由中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學會共同發(fā)布的新版 《 人身保險傷殘評定標準 》（以下簡稱 《 傷殘標準 》 ）正式實施，與舊標準相比，新標準大幅擴展了意外傷害保險的保障范圍，新標準實施后，意外傷害險的賠償范圍由 34項增至281項。 在本合同保險期間內(nèi)，如果在給付意外身故保險金前，本公司已依本合同向被保險人給付過意外傷殘保險金，則在給付意外身故保險金時，需扣除已給付的意外傷殘保險金。 ? 因 不同意外事故 導致被保險人身體 不同部位傷殘 的，本公司分別給付各次意外傷殘保險金，但累計給付的金額以保險單載明的保險金額為限。 115 意外傷害保險保險責任條款示例（ 2） ? 因 不同意外事故 導致被保險人身體 同一處傷殘 ，而傷殘項目所屬等級不同的，本公司按照傷殘等級程度較嚴重的一項給付意外傷殘保險金。 如自事故發(fā)生之日起一百八十日治療仍未結(jié)束的，本公司以第一百八十日當日身體傷殘程度作為給付意外傷殘保險金依據(jù)。 ? 責任期限的起點一定在保險期限內(nèi)，其終點可以超出保險期限。 意外傷害保險的保險責任 /責任免除 ? 意外傷害保險的保險責任 ? 意外傷害保險的責任免除 思考：意外傷害醫(yī)療費用保險和意外傷害失能收入損失屬于意外傷害保險嗎？ 112 意外傷害保險的保險責任 ? 意外傷害死亡保險金 ? 意外傷害傷殘保險金 113 保險期限和責任期限 ? 保險期限和責任期限（見下示例） – 責任期限是指從被保險人遭受意外傷害之日起開始計算的一定期限，通常為 180天。 ? 意外事故條件：非本意（故意除外）、外來性（身體內(nèi)部原因除外）、突然性（漸進性除外） ? 傷害：身體機能的傷害（精神損失、肖像權(quán)、名譽權(quán)侵害除外） 109 思考與討論：猝死屬于意外死亡嗎？ 非本意 ? 傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有預(yù)見到的； ? 傷害的發(fā)生違背了被保險人的主觀意愿： – 被保險人預(yù)見到傷害即將發(fā)生，但在技術(shù)上已不可能采取措施避免； – 被保險人已預(yù)見到傷害即將發(fā)生，在技術(shù)上也可以采取措施避免，但由于法律上或職責上的規(guī)定，不能躲避。 ? 被保險人在等待期內(nèi)發(fā)生的住院及與該住院視為同一次住院的治療，無論是否延續(xù)至等待期后，保險公司均不承擔保險金給付責任。 ? 等待期對于減少個人投保中逆選擇、控制道德風險，從而控制健康保險的成本與保費水平有著重要作用。 ? 等待期只適用于非意外導致健康風險的第一個保單年度。 105 等待期條款 ? 健康保險，如醫(yī)療費用保險、重大疾病保險，往往在保險責任條款中規(guī)定保單生效后的一定期間內(nèi)，如 90天或180天內(nèi)的疾病事故不承擔保險責任。 104 職業(yè)變更條款 ? 通常規(guī)定： – 如果被保險人的職業(yè)發(fā)生變更，投保人和被保險人應(yīng)及時通知保險公司。 ? 在對被保險人的保險責任開始后 12 個月以內(nèi)，與其既往癥直接或間接相關(guān)的情形，保險公司不承擔責任。 – 通過既存狀況條款免責的既存狀況通常是指在保單簽發(fā)前約定時期（如 6個月或其他期限）內(nèi)已經(jīng)存在、且未在投保單中告知的傷殘或者疾病。 101 既存狀況條款 ? 既存狀況條款規(guī)定，在保單生效后的約定期間內(nèi)（如 12個月或其他期限），保險人對被保險人的既存狀況不負責給付保險金。（ 《 健康保險管理辦法 》 第十五條） 100 體檢條款 ? 體檢條款允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，以便保險人更好地做出是否應(yīng)該賠付、應(yīng)該賠付多少的決定。 ? 長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。 99 猶豫期條款 ? 猶豫期： – 投保人可以撤銷保險合同全額收回已交保費的約定期限。 – 大部分不可撤銷保單的期限截止到被保險人 65歲。 97 示例：保證續(xù)保條款 ? 本保險公司接受本合同保證續(xù)保后，不會因為被保險人的健康狀況或職業(yè)狀況而終止被保險人續(xù)保，也不會對保證續(xù)保后新發(fā)生的疾病做加費和除外處理，對被保險人保證續(xù)保最高不超過 64周歲。 96 保證續(xù)保保單 ? 保證續(xù)保條款約定，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請并交納保費的，保險公司必須予以續(xù)保，直至被保險人達到合同約定的特定年齡，如60歲或者 65歲。 – 如，在失能收入保險中可以約定，只有當被保險人失業(yè)之后，保險人才可以不予續(xù)保。 95 有條件續(xù)保保單 ? 有條件續(xù)保條款僅允許保險人在合同所列明的某些特定條件達成時終止合同。 – 可選擇續(xù)保條款保證在初次投?；蛘呃m(xù)保之后，保單在下一個保單年度內(nèi)持續(xù)有效，但是對于是否可以再次續(xù)保沒有任何保證。 ”所以在我國，不存在可撤銷的健康保險保單?？沙蜂N保單同時也允許保險人增加保險費。 護理保險規(guī)劃實務(wù) 91 六、個人健康保險的常見條款 ? 續(xù)保條款 ? 猶豫期條款 ? 體檢條款 ? 既存狀況條款 ? 職業(yè)變更條款 ? 等待期條款 92 續(xù)保條款 ? 健康保險條款的一個突出特征是它包含續(xù)保條款，所謂續(xù)保條款是指允許保險人繼續(xù)承?；蛘咧袛喑斜５臈l款。 ? 護理保險的投保時間選擇 ：一般應(yīng)在 50歲前，健康狀況較差時投保護理保險有可能被保險公司拒保，通常護理保險核保的健康審查比人壽保險嚴格。 ? 護理保險與死亡壽險組合 ：未領(lǐng)取護理保險金前死亡，保險公司給付受益人死亡保險金。 四、豁免保險費 在交費期間內(nèi)，被保險人達到本合同約定的長期護理保險金給付條件的，本公司于首次給付日起豁免以后相應(yīng)各期應(yīng)交的保險費，直至長期護理狀態(tài)中止。已領(lǐng)取的長期護理保險金達到或超過所交保險費（不計利息）的，本公司不再給付疾病身故保險金 三、老年關(guān)愛保險金 被保險人生存至保險期間屆滿，本公司按所交保險費（不計利息）扣除已領(lǐng)取 的長期護理保險金給付老年關(guān)愛保險金，本合同終止。 第四條 保險責任 在本合同保險期間內(nèi)，本公司承擔以下保險責任： 90 一、長期護理保險金 被保險人達到本合同約定的長期護理保險金給付條件的，本公司于首次給付日起的每個月給付對應(yīng)日按本合同載明的金額給付長期護理保險金，直至被保險人長期護理狀態(tài)中止或保險期間屆滿。 領(lǐng)取長期護理保險金期間，免交保險費 88 示例： X壽險公司長期護理保險條款 （ 1） 89 第二條 投保范圍 十八周歲以上、六十周歲以下，身體健康者均可作為被保險人，由本人或?qū)ζ渚哂斜ｋU利益的人作為投保人向本公司投保本保險。 ? 護理保險的通貨膨脹保護條款：國外護理保險金的給付水平按照通貨膨脹水平予以調(diào)整。 ? 護理保險給付的給付條件：日常生活活動失敗、認知能力障礙。 85 護理保險的分類 ? 按給付方式分類，分為費用補償型和定額給付型 ? 按護理層次分類，分為護理院護理和居家護理 ? 按保險責任分類，分為單一責任護理保險和綜合責任護理保險（如護理保險金、老年關(guān)愛保險金、疾病身故保險金等） ? 按投保方式分類，分為個人護理保險和團體護理保險 ? 按保險金是否固定分類，分為固定給付型護理保險和通貨膨脹調(diào)節(jié)型護理保險 （后者國內(nèi)目前還沒出現(xiàn)） 86 護理保險的合同條款 ? 護理保險的保費豁免條款： 在交費期間內(nèi)，被保險人達到本合同約定的長期護理保險金給付條件時，保險公司豁免以后各期 投保人 應(yīng)交的保費。 ? 本合同所述意識清醒的情形下有分辨上的障礙，是指符合下列三項分辨障礙中的二項或二項以上。 ? 本合同所述基本日常生活活動，是指： ? ：自己能夠穿衣及脫衣； ? ：自己從一個房間到另一個房間； ? ：自己上下床或上下輪椅； ? ：自己控制進行大小便； ? ：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中； ? ：自己進行淋浴或盆浴。 護理狀態(tài)的認定 ? 通常，當被保險人無法從事保單規(guī)定的若干項日常生活活動中的幾項時（如三項），或者存在認知能力障礙時，即被認為生活無法自理，保險公司則開始給付。 – 國際上一般稱為 “ 長期護理保險 ” （ Longterm Care Insurance）。通常按月給付。 ? 失能收入損失保險與家庭收入保單的組合 – 該組合對年輕家庭的主要收入者的失能風險和死亡風險同時保障，風險保障相對全面。 – 在雇員失能雇主應(yīng)承擔責任的前提下，團體失能收入保險金的給付，并不能免除雇主應(yīng)承擔的責任。 – 保險公司保單定價中也對客戶是否擁有社會工傷保險而呈現(xiàn)出差異。本公司給付的完全失能收入損失保險金最高以 35,000元為限，最低以 350元為限。 ? 每月給付的完全失能收入損失保險金按照如下公式進行計算：完全失能收入損失保險金＝月保障工資 失能收入替代比例－其他收入。 76 部分 失能 收入 保險金 =（ 6,0003,000） =2100（元） ?? 若被保險人在本附加合同