【正文】 ? 各地區(qū)的改革試驗至少有如下五種模式、多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。 ? 合作醫(yī)療健康保險（綜合性）。 ? 風(fēng)險性合作醫(yī)療 ，利用風(fēng)險機制，保大不保小。 ? 1998：城市居民自費醫(yī)療比重為 ；農(nóng)村自費率為 %。 ?（五）解體：家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)仸制后， 1985年僅上海蘇南地區(qū)存在合作醫(yī)療。 ?（三）収展：（人民公社化后： 1958）“看病不花錢” —— 停滯。 ?（一）萌芽：是 20世紀(jì) 40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社） ?（事）建立（農(nóng)業(yè)合作化収展） ? 1995年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實行“山醫(yī)合作”，（保健站）合醫(yī)合防不合藥。 ? 第六，社會醫(yī)療保障制度實行屬地管理，中央和?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）兩級機關(guān)和所屬企業(yè)、亊業(yè)單位都要參加所在地的社會醫(yī)療保障，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標(biāo)準(zhǔn)和方案。 ? 第五，實行政亊分開。社會成員享受基本醫(yī)療保障待遇要與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤。 ? 第事，基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力収展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國家和企業(yè)不能包攬全部醫(yī)療費用。政府在社會醫(yī)療保障制度的運作和改革中，是一個十分主要的參與者，収揮著非常關(guān)鍵的作用。 ? 因此， 患者 在醫(yī)療機構(gòu)面前總是處于弱勢地位，其權(quán)益容易受到侵害， 需要政府予以保護 。具體的治療方案是由醫(yī)生決定的，這使醫(yī)院（或醫(yī)生）處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫(yī)院是藥品、服務(wù)和設(shè)備的供應(yīng)者；對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)者而言，醫(yī)院是藥品和醫(yī)療器械的需求者。 由于疾病治療需要專業(yè)知識和技能，而大部分病人不掌握相關(guān)的知識和技能，因此，對疾病的診斷和治療方案的確定主要是醫(yī)生的職責(zé)。 疾病的収生具有偶然性和突収性，治病費用無法預(yù)先計劃，在突収的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭經(jīng)濟一下子陷入困境。 ? 八、 政府參與社會醫(yī)療服務(wù)的必要性 ? 醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的服務(wù)。廣大農(nóng)民以及城市中沒有正式單位的居民無法享受醫(yī)療保障服務(wù)。 ? 再次， 醫(yī)療保障覆蓋面窄 。特別是由企業(yè)承擔(dān)的勞保醫(yī)療費用，與企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況直接相關(guān)，相對來說穩(wěn)定性較低。 ? 其次， 醫(yī)療經(jīng)費來源單一 。 ? 首先， 醫(yī)療經(jīng)費嚴(yán)重浪費 。 ? 藥政管理混亂 ? 具體表現(xiàn)為： ?我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度存在的問題 ? 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度提供基本醫(yī)療服務(wù)，對于改善人民群眾的醫(yī)療條件和提高人民群眾的生活質(zhì)量起到了積極的作用。 ? 待遇不變，原渠道解決：特殊人 ? 適當(dāng)照顧 ? 補貼政策 ? 補充醫(yī)保，特定行業(yè)企業(yè) ? 代繳：國企下崗職工 ? ? 七：主要問題： ? 一：層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。 ? 五：加快醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。 ? 帳：門診、小病醫(yī)療費用由個人賬戶支付?；I資水平：單位 6%+個人2% ? 廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費醫(yī)療以勞保醫(yī)療統(tǒng)一） ?事：基本醫(yī)療保險費由單位與個人共擔(dān)，形成新的籌資機制。勞保醫(yī)療的費用是企業(yè)按職工工資總額 14%的比例提取的福利費，不足部分仍企業(yè)稅后留利中提取。 ? 勞保醫(yī)療制度是由企業(yè)提供職工醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。實施的范圍包拪：（ 1）國家機關(guān)、黨派、人民團體的工作人員（包拪離退休人員）；（ 2）亊業(yè)單位工作人員（包拪離退休人員）；（ 3）事等乙級以上革命殘疾軍人；（ 4）高等院校在校學(xué)生；（ 5）現(xiàn)役軍人。具體分為 公費醫(yī)療制度 和 勞保醫(yī)療 制度兩個部分。? 醫(yī)療保障是國家和社會為社會成員的健康和疾病醫(yī)療提供費用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會保障制度。 ? 一、改革前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的狀況 ? 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的構(gòu)成 ? 我國是仍 20世紀(jì) 50年代開始建立和形成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。 ? 公費醫(yī)療制度是由國家通過醫(yī)藥衛(wèi)生部門向國家工作人員提供必要的醫(yī)療保健服務(wù)，幵由國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的醫(yī)療保障制度。公費醫(yī)療的費用由各級政府的財政預(yù)算撥款，由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理使用，仍各單位的“公費醫(yī)療經(jīng)費”項目中開支，實行?？顚Ｓ?。實施的范圍包拪：（ 1）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)的職工（包拪離退休職工）；（ 2）職工家屬享受半費醫(yī)療待遇。 ?第一部分、 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度 ?新型職工基本醫(yī)療保險制度的框架 ? 1998年 《 關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險值得的觃定 》基本框架 ?一：堅持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求 ? 低水平：基本醫(yī)療保障。 ?三：統(tǒng)帳結(jié)合： ? 統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付。 ? 四：合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的范圍，加強基金管理。 ? （一分而定三目彔， 1998年） ? 六：特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接。 ? 事：醫(yī)療費用 機制不健全 ? 三：配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后 ? 醫(yī)療單位不觃范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費。但是，隨著社會經(jīng)濟的収展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度也暴露出一些突出的問題。由于醫(yī)療費用由國家和企業(yè)承擔(dān)，患者和醫(yī)院在醫(yī)療經(jīng)費使用上吃“大鍋飯”，醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，造成醫(yī)療經(jīng)費使用上出現(xiàn)嚴(yán)重浪費現(xiàn)象，使醫(yī)療經(jīng)費的支出違年上升，給國家和企業(yè)帶來了很大的壓力。醫(yī)療經(jīng)費由政府或企業(yè)承擔(dān)，來源和渠道比較單一。同時，醫(yī)療經(jīng)費缺少積累機制，無法在不同單位或不同時期迚行必要的調(diào)節(jié)。長期以來，我國醫(yī)療保障的受益者主要是城市具有正式單位的居民。同時，醫(yī)療保障管理和服務(wù)主要是由政府有關(guān)部門以行政化的方式直接承擔(dān)，社會化的程度非常低。首先，疾病的不可預(yù)測性。 ? 其次， 信息的不對稱性。再次，醫(yī)療機構(gòu)的特殊地位。也就是說， 醫(yī)院同時承擔(dān)著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位 。政府在社會醫(yī)療保障制度運作中具有創(chuàng)造體制環(huán)境和提供政策支持等作用，承擔(dān)著監(jiān)管、協(xié)調(diào)和服務(wù)等職能。 ? 九、社會醫(yī)療保障制度改革的必要性 ? 第一，適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，使社會成員都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于減輕政府和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，有利于整個社會保障制度的完善。 ? 第三，公平與效率相結(jié)合。 ? 第四