【正文】 。而臺灣則是第一個開始使用 ICF進行精神疾患以及其它生理疾病需求評估的國家； DSM5則是參考 ICF架構編制而成。 17 ? 美國醫(yī)學會不滿 ICD9的診斷含糊性，因而將 ICD9改編成 ICD9CM(臨床修飾版 )以應用于 DSM系統(tǒng)上，直到 1992年 ICD10出版后其診斷準則及內容力求與 DSMIV內容相符。 16 ? DSM與國際通用的國際疾病與相關健康問題之統(tǒng)計分類（ ICD）是相同步的， ICD是國際間經(jīng)常使用的另一個選擇，兩者比較起來： ? DSM較為精確，而 DSMI是 ICD6的變型體。 ? 信度不夠高，比其他醫(yī)學有更多的共病，造成統(tǒng)計困難。 15 ? 堅持非理性派理論，使得每個障礙之間不能清楚地區(qū)分，遭到精神病理學派的異議。 ? 繼續(xù)使用 5軸診斷，便于全面評估病人和與各個健康提供者保持溝通與對話。 ? 對每一障礙的有關的特征都做了描述。 ? 診斷標準類出的所有表現(xiàn)，而且大多數(shù)標準提出符合其中幾條可以得出診斷。 14 ? DSMIV正式診斷術語為“障礙”，因為大多數(shù)疾病沒有足夠的特征確定是一種具體的疾病。 ? 進食障礙與排泄障礙并列。 13 ? 廣泛性發(fā)育障礙分出了孤獨癥、 Rett病與 Asperer病。取消了兒童焦慮障礙。 ? 簡化軀體化障礙診斷標準，有 37向癥狀中必須存在1214項減為 8項必須存在 3項。 ? 制定了分裂情感性精神病標準。 ? 第三版修訂版（ DSMIIIR）于 1987出版。 ? 取消了一批診斷，新增了一批診斷。 10 ? 確立了癥狀標準、病程標準、嚴重標準、排除標準 ? 五軸系統(tǒng)的設立，對于病患之更完整的圖像，而不僅僅是簡單的診斷。 ? 精神病性或精神病，被認為在性質和嚴重程度上有別于神經(jīng)性障礙，精神病患者的行為非常顯著地偏移了社會規(guī)范，還伴有深度的理性思維和一般情感過程的混亂。改變有： ? 傳統(tǒng)的對精神官能癥 /神經(jīng)癥和精神病的劃分就被取消了。 9 ? 放棄了部分心理動力學觀點，改而使用一套較中立客觀的醫(yī)療模式為主要診斷方法，使正常與不正常之間有了一個明確的區(qū)分。精神官能癥是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現(xiàn)實扭曲，但并沒有完全與現(xiàn)實脫離。精神病是一種嚴重的精神疾病，其特色為與現(xiàn)實脫離。那些不正常部份越嚴重的人，在功能運作上就擁有越多的困難。 ? 在這兩版中所謂正常與非正常之間并沒有一個準確的區(qū)別，且沒有診斷準則而是使用描述性語句，所有的精神疾病都被視為一種對環(huán)境事件的反應，故精神疾病存在于一整個行為連續(xù)光譜之上。 8 ? 改變不大，對 DSMI內容進行充實。 7 ? 根據(jù) DSMIV/DSMIVTR序言， DSM之所以被發(fā)展出來，開始是由于美國二戰(zhàn)后退伍軍人綜合癥在門診上的表現(xiàn)，認為 ICD6中“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”不能滿足臨床需要，因而需要更多客觀的詞匯來進行精神病學研究，于是將 ICD6改編為DSMI。第 V章“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”內容。 ? 隨著神經(jīng)影像學、遺傳學及行為科學方面的研究，對精神疾病的認識不斷擴展，自 1952年出版以來，該手冊被定期更新。云南省精神病醫(yī)院 中西醫(yī)結合精神康復科 羅誠 DSM5解讀與診斷思維 云南省精神醫(yī)學會第四屆年會匯報 變革 診斷學爭議 ? 美國精神病學會將在 2023年 5月 18日出版其第五版的 《 精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊 》 （ DSM5） ?這是這一診斷精神疾病的標準參考指南在十幾年來的第一次全面更新。 Nature 493,， 11(03 January 2023)doi: 1） DSM發(fā)展歷程與概覽 2） DSM5分章解讀 3） DSM5交叉性問題 4） DSM5精神疾病的評估 5） DSM5與 DSM4及 ICD11的異同 6）小結 3 ? DSM（美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊）是由美國精神醫(yī)學學會（ APA）所發(fā)表，內容涵蓋用來診斷精神疾病的種類、癥狀以及其他標準。 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2023 6 適用于不同治療取向的丏業(yè)人員： 生物的、精神動力學的、認知的、行為的、人際的、家庭、系統(tǒng)的 適用于不同崗位的丏業(yè)人員： 精神科醫(yī)生、其他醫(yī)生、心理學工作者、社會工作者、護士、咨詢師、司法和法律專家、職業(yè)和康復治療師及其他健康專業(yè)人員 適用于不同的臨床場所： 住院、門診、日間醫(yī)院、聯(lián)合會診、臨床、私人開業(yè)和初級保健以及社區(qū)精神障礙門診 ? 1918年美國醫(yī)學 心理學協(xié)會列出 22個障礙在精神服務機構收集統(tǒng)計數(shù)據(jù) ? 1948年 WHO 《國際疾病、傷殘、死因統(tǒng)一分類手冊》第六版問世。 ? 精神病學家之間的溝通并不統(tǒng)一，尤其是在不同的國家之間，因此建立特定判準亦是為試圖使有關精神健康的研究更為容易。 ? 為退伍軍人綜合癥設置的 DSM1，當中列有 60種不同的精神疾病。 ? 以上這兩版大量受到 Adolf Meyer精神生物學和心理動力學方法的影響，因而時常出現(xiàn)精神分析學派的術語。因此，每個人多多少少都有非正常的部份。 ? 前面兩版的 DSM對精神病與精神官能癥作了一個區(qū)分。精神病通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考。精神官能癥通常會有焦躁與憂郁。 DSM變成了一個“非理論性”的手冊，而它不探討精神疾病的成因。精神官能癥或稱為神經(jīng)癥，最初指相對較為普通的心理問題，個體沒有腦異常的跡象，沒有表現(xiàn)出廣泛的非理性思維，沒有違反基本的規(guī)范，但體驗到主觀的痛苦或自我挫敗的模式或不適當?shù)膽獙Σ呗?。然而刪除了理論根據(jù)后，一些心理學家則批評 DSM系統(tǒng)只是一堆醫(yī)學術語而沒有醫(yī)學“根據(jù)”。 ? 取消了“內源性”“外源性”“功能性”“器質性”等詞匯。 ? 診斷 230個。 11 ? 相對 DSMIIItr變化不大 ? 引入文獻研究方法進行版本實驗 ? 診斷詞匯向 ICD10靠攏 ? 包括 172種疾患診斷標準（ 297種包括鑒別病種） 12 ? 簡化精神分裂癥、取消了前驅期和殘留期與充分發(fā)展期的人為區(qū)別，加強了陰性癥狀的診斷價值。 ? 取消了不典型性精神病。 ? 簡化兒童精神障礙分類，合并了注意缺陷與行為問題、違拗、對抗障礙。 ? 特殊發(fā)育障礙明確分為學習障礙、運動技能障礙、言語交流障礙。 ? 取消刻板運動障礙并簡化抽動障礙。 ? 第四版修訂版（ DSMIVtR）于 2023年出版。除PTSD外病因無特異性。對診斷名詞都有臨床描述，提高了可靠性。 ? 當所需條件不充分時，規(guī)定可以做出延期診斷和臨時性診斷。但一致性不高。 ? 精神分析學派的醫(yī)生不愿意使用。 ? 過于經(jīng)驗主義而缺乏理論，診斷條目只能依托于體征和癥狀，特別是認知和行為方面。 ? DSM與 ICD都假設了許多醫(yī)學概念以及詞匯，且皆述及存在有明確的疾患，而且這些可見異常的一些“診斷準則”而被診斷出來； ? 不同的是，過去 ICD系統(tǒng)較著重于疾病描述而非診斷準則，而 DSM則強調診斷準則以及互斥性原則。 18 ? 為了補足 DSM以及 ICD系統(tǒng)以及其它診斷系統(tǒng)如國際損傷、功能及障礙分類系統(tǒng) (ICIDH/ICIDHII)只偏向于疾病診斷而無法對疾病如精神疾患及生理疾病進行整體功能評估，因而 1999年在美國召開 《 國際健康功能與身心障礙分類系統(tǒng) 》 (ICF)會議，而 2023年又于澳洲召開 ICF世界會議，而此后時常召開會議并邀請各衛(wèi)生、社工、心理等相關專業(yè)人員進行編制，截至 2023年為止仍尚在編輯中。 19 ? 與 ICD系統(tǒng)統(tǒng)一 ? 重溯 DSM簡潔的操作性 ? 更加兼顧各適用人群 ? 尊重醫(yī)學客觀依據(jù)性，建立神經(jīng)、基因等相關的生物學診斷備用診斷模型。 37 ? 軸 I：臨床障礙 ? 軸 II：人格障礙，精神發(fā)育遲滯 ? 軸 III：軀體情況 ? 軸 IV：心理社會和環(huán)境問題 ? 軸 V：全面功能評估（ GAF） DSMIV ? 1）診斷： 即 以前的軸 I、軸II和軸 III ? 2）心理社會因素、背景因素：即以前的軸 IV ? 3）功能評估：即以前的軸 V，使用世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表（ WHODAS） DSM5 38 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2023 DSM4診斷標準 A特征性癥狀（注意） B社會 /職業(yè)功能障礙 C總病程 D排除條款 分型 縱向病程分類 記錄步驟、或記碼須知 39 ? DSM5診斷標準 ? 診斷要素 ABCD ? 診斷特征：對每條標準進行解釋 ? 支持診斷的相關特征：相關進展（如癥狀，神經(jīng)影像、生理、病理研究進展） ? 患病率 ? 疾病發(fā)展和病程 ? 危險因素及預后因素 ? 文化相關的診斷問題 ? 性別相關的診斷問題 ? 自殺危險 ? 功能結局 ? 鑒別診斷 ? 標注內容：亞型、縱向病程、共病、當前嚴重度、緊張癥、或其他 DSMFour DSM5 備注 精神發(fā)育遲滯 智力障礙 學習障礙 特定學習障礙 運動技巧障礙 運動障礙 交流障礙 交流障礙 廣泛發(fā)育障礙 孤獨譜系障礙 注意缺陷及破壞性行為障礙 注意缺陷多動障礙 “破壞性、沖動控制障礙和品行障礙”合并入另一章 嬰幼兒喂養(yǎng)和飲食障礙 “喂養(yǎng)和飲食障礙”入另一章 抽動障礙 抽動障礙 排泄障礙 “排泄障礙”入另一章 嬰兒、兒童或少年期其他障礙（分離性焦慮、選擇性緘默） 如“焦慮障礙”一章中。 41 ? 智力殘疾（智力發(fā)育障礙） ? 對智力殘疾（智力發(fā)育障礙）的診斷標準強調了對認知能力（ IQ）與適應功能兩者都要評估的必要。 DSM4所用的術語為精神發(fā)育遲滯，而智力殘疾在過去20年來被醫(yī)學，教育，其他專業(yè)人士，一般公眾與宣傳組織更廣泛采用； Rosa法律也用它取代了精神發(fā)育遲滯的說法。智力發(fā)育障礙被放在括號內，反映的是國際疾病分類系統(tǒng)所有疾病都是以“障礙”列舉（ ICD。 ? 溝通障礙 ? DSM5溝通障礙包括語言障礙（ DSM4中表達性語言障礙與接受 表達混合性語言障礙），發(fā)音發(fā)聲障礙（一種新的語音學障礙）以及兒童起病的流暢性障礙（口吃的新的命名）。由于孤獨癥譜系障礙的表現(xiàn)之一就是社會溝通缺陷，因此，溝通障礙不能在有局限、重復的行為、興趣和活動呈現(xiàn)的背景下診斷。 42 ? 孤獨癥譜系障礙 ? 孤獨癥譜系障礙是 DSM5的新名詞，它反映了這樣的一種科學共識，先前四個獨立的障礙實際上是在兩個核心領域表現(xiàn)為不同癥狀嚴重性的單一醫(yī)學狀況。孤獨癥譜系障礙兩個特征：1）社會溝通與社會互動的缺陷； 2）局限的重復性的行為，興趣與活動（ RRBs)。 DSM5最著名的診斷標準改變?yōu)閬喫共癜Y不再獨立診斷出來。但是也出現(xiàn)了一些變化： 1)診斷條目上追加了臨床示例，易化了跨生命周期的應用； 2)跨情境出現(xiàn)的要求上強調了在每一個情境上“數(shù)條”癥狀的要求； 3）起病標準由“導致?lián)p害的癥狀在 7歲以前就呈現(xiàn)”改為“ 12歲以前表現(xiàn)出注意不能和 /或多動、沖動的數(shù)條癥狀”； 4）亞型被臨床特殊標注的方式取代； 5）共病孤獨癥譜系障礙現(xiàn)在被允許；以及 6）癥狀閾值為成年人做了調整，有大量證據(jù)反映成人也存在臨床上顯著的 ADHD缺陷，診斷上要求在注意缺陷和多動與沖動領域至少 5條以上； 6）最后， ADHD被放在神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)下，反映 ADHD與腦發(fā)育的相關性，以及 DSM5做出的取消 DSM4“通常在嬰幼兒、兒童或青少年首次診斷的障礙”的決策。因為閱讀、書寫和數(shù)學障礙在學習缺陷中通常一起出現(xiàn)，在每一個領域都包含了編碼標注詞（ coded specifier)。 ? ? 動作障礙 ? 以下 動作障礙包括在 DSM5神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)：發(fā)育性協(xié)調性障礙，刻板形式的運動障礙， Tourette’ s 障礙，持續(xù)（慢）性動作或發(fā)聲抽動障礙，短暫性抽動障礙，其它特定的抽動障礙。 45 ? 精神分裂癥 ? 相對于 DSM4 有兩個變化：取消對怪異妄想和施耐德一級癥狀中幻聽的特殊關注。取消對該兩類癥狀的特殊關注原因在于施耐德癥狀的非特異性以及在鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致。 ? 另一個變化就是，標準Ａ增加了一項要求，那就是個體必須具備以下三類癥狀之一：妄想，幻覺，與言語紊亂。 46 分裂型（人格）障礙 妄想性障礙 短暫的精神病性障