【正文】 ? +++ 嗜麥芽窄食 +++ 中樞感染 + ? ? ? + 目前對(duì)于泛耐 /全耐鮑曼不動(dòng)桿菌主張喹酮類 +舒巴坦 +碳青霉稀類藥物聯(lián)合 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦 ? 特廣譜 G＋ 、 G－ 、需氧與厭氧菌 ? 多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的 G－ 菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染 碳青霉烯類 碳青霉烯類的分類 特點(diǎn) 藥物 第一類 對(duì)非發(fā)酵 G桿菌作用有限，適用于復(fù)雜性或產(chǎn) ESBL腸桿菌所致社區(qū)獲得性感染 厄他培南 第二類 對(duì)包括非發(fā)酵 G桿菌在內(nèi)的絕大多數(shù)致病菌均有效，適用于醫(yī)院獲得性感染 亞胺培南 美羅培南 比阿培南 帕尼培南 多利培南（未在中國上市） 第三類 除第二類的菌譜以外尚對(duì) MRSA有效 CS023（ tomopenem, 未上市） 作用機(jī)制特點(diǎn) ? 抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（ PBPs）， 從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細(xì)菌胞漿滲透壓改變和細(xì)胞溶解而殺滅細(xì)菌。 ? 除頭孢孟多外第二代頭孢菌素對(duì)多數(shù) β 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 。 第一代頭孢菌素 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率 頭孢 Ⅰ 、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝 頭孢 Ⅱ 、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入 CSF 頭孢 Ⅳ 、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢 Ⅴ 、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低 頭孢 Ⅵ 、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 + 注射 第一代頭孢菌素 ? 頭孢呋辛 Cefuroxime ? 頭孢克洛 Cefaclor ? 頭孢孟多 Cefamandole ? 頭孢美唑 ? 頭孢西丁 ? 頭孢替安 Cefotian ? 頭孢尼西 ? 對(duì)革蘭陽性菌的作用與第一代頭孢菌素相仿或略差 。對(duì)部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾桿菌和奇異變形桿菌等亦有較強(qiáng)抗菌作用；對(duì)口腔厭氧菌具抗菌活性。 革蘭陽性球菌 微球菌科 常見： 葡萄球菌屬 鏈球菌科 鏈球菌屬 常見： 腸球菌屬 糞腸 /鏈球菌，屎腸 /鏈 （ VRE） 金葡菌 （ MRSA） 表葡菌 凝固酶陰性 (CoNS)/陽性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 檸檬色葡萄球菌 …… A群鏈球菌 化膿鏈球菌 B群鏈球菌 無乳鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌、 D群鏈球菌 …… 革蘭陰性桿菌 ? 腸桿菌科 ? 非發(fā)酵菌群 ? 弧菌科 ? 其他 埃希菌屬： 大腸埃希氏 菌 克雷伯菌屬： 肺炎克雷伯 、產(chǎn)酸克雷伯 志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏 沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒 枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌 腸桿菌屬： 陰溝、產(chǎn)氣 、聚團(tuán)、杰高 … 沙雷菌屬： 粘質(zhì) 、液化、芳香 …… 假單胞菌屬： 銅綠假單胞菌 、熒光假單胞菌 … 伯克菌屬： 洋蔥 、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不動(dòng)桿菌屬： 鮑曼、醋酸鈣 、溶血、洛菲 … 產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿 … 窄食單胞菌屬： 嗜麥芽 黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香 … …… 特點(diǎn) 引起院內(nèi)感染 免疫缺陷病人感染 耐藥性特別強(qiáng) 多重耐藥 臨床療效差 可選擇的有效抗生素少 ESBLs AmpC 厭氧菌 ? G+球菌：消化球 /鏈球菌屬 ? G 球菌：韋榮球菌屬 ? G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬 … ? G 桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬 多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素 G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選 利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用 分枝桿菌 ? 結(jié)核桿菌：人型、牛型 ? 麻風(fēng)桿菌： ? 非結(jié)核分枝桿菌（ NTM） 深部真菌 ? 念珠菌類 念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑 隱球菌屬：新型 ? 曲菌類 曲霉菌屬 … ? 雙相型真菌 組織胞漿屬 ? 毛霉目 毛霉菌屬 … 提示真菌感染的線索： 有真菌生長(zhǎng)習(xí)性形成的臨床表現(xiàn) 通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因 正規(guī)抗炎治療無效 突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明 其他微生物 ? 衣原體 衣原體屬：沙眼、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、肺炎 ? 支原體 支原體屬：肺炎、人 脲原體屬：解脲 ? 立克次體 … ? 螺旋體 … 大環(huán)內(nèi)酯類 新一代氟喹諾酮類 多西環(huán)素 MRSA： Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MSSA： Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 MRSE： Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 *耐甲氧西林葡萄球菌（ MRSA、 MRSE）的含義 ： 1. 對(duì)所有 b內(nèi)酰胺類 (青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類 )抗生素耐藥 2. 對(duì)絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥 3. 萬古霉素和替考拉寧極少耐藥 CoNS： Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶陰性葡萄球菌 ESBLs的基本概念 ? Extended Spectrum BetaLactamasee（ ESBLs），即 超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 ? 該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制 ? 代表菌株為 肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌 ? ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%~16%肺克耐藥 ? 對(duì)頭霉素多敏感，對(duì)碳青霉烯類敏感 什么是 AmpC酶？ ? 革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由 AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是 BushI型酶的代表酶 ? 類型 — 誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型 ? 常見菌：腸桿菌屬 (陰溝、產(chǎn)氣 )、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、