冠狀動(dòng)脈疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析-展示頁
2025-01-07 03:13本頁面
【正文】 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 一、血管痙攣性心絞痛 （變異型心絞痛） －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ CAG:冠脈一過性痙攣 冠狀動(dòng)脈痙攣定義 冠脈管腔（完全 /幾乎完全）閉塞 癥狀 心絞痛 心律失常 心梗 猝死 心電圖 ST段抬高 （透壁性缺血） ST段壓低 （心內(nèi)膜下缺血） －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 冠脈造影 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 冠狀動(dòng)脈痙攣機(jī)制 1 2 3 4 炎癥反應(yīng) 5 血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高 內(nèi)源性血管活性因子失衡 血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂 交感和副交感 植物神經(jīng)功能失衡 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 冠狀動(dòng)脈痙攣的特點(diǎn) Text in here 冠狀動(dòng) 脈痙攣 多發(fā)于病變冠脈 少數(shù)發(fā)生于正常冠脈 閉塞性 (透壁性 /ST段抬高 ) 非閉塞性 (心內(nèi)膜下 /ST段下移 ) 單冠脈的主支 /分支 單冠脈多個(gè)階段 少有多冠脈同時(shí)痙攣 發(fā)生率 前降 右冠 回旋 對角和后降。 （正常冠脈）右冠最多 其次為前降支 發(fā)作過程中心電圖 缺血期 ST段逐漸升高 再灌注期 ST段逐漸下降 ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)。 4 5 8 7 9 6 持續(xù)時(shí)間： 幾十秒 ——2030分鐘 （短暫多見） 發(fā)作時(shí)間： 定時(shí)性、周期 性 年齡：年輕化 3 2 1 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 診斷標(biāo)準(zhǔn) －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ ? 麥角新堿可激活 α 腎上腺素能受體 , 冠脈內(nèi)注射的劑量一般為 5~ 40（ 10 ~ 80） 181。當(dāng)選用麥角新堿誘發(fā)出冠狀動(dòng)脈 100% 痙攣性閉塞時(shí) , 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射小劑量的硝酸異山梨酯可立即使其緩解、安全性大。 ? Ach常用劑量為 10~ 100 181。注入硝酸甘油可使痙攣冠脈緩解。 1min后 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 室速、室顫 2 圖 2是圖 1的后續(xù)記錄，相差 1min。 發(fā)生在 ST段抬高者為冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血引起 。 圖 ， ST段開始下降，同時(shí)出現(xiàn)了室性早搏（第 2個(gè) QRS波），隨后發(fā)生了多形性室速，心率達(dá) 150～ 160bpm。 本圖提示 J波是心電極不穩(wěn)定的標(biāo)志性表現(xiàn)，而 J波的不穩(wěn)定則更是心臟電功能極不穩(wěn)定的敏感標(biāo)志。 1min后 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 室速、室顫 3 圖 室顫伴阿斯綜合征； 圖 ，室顫自行終止，出現(xiàn)緩慢的竇律，缺血性 J波和 STT的改變同時(shí)消失。 ? 鈣離子拮抗劑是預(yù)防 CSA發(fā)作的首選藥物。 ? 同時(shí)控制高血壓、糖尿病、血脂異常及肥胖等危險(xiǎn)因素 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 總結(jié) ? 激發(fā)試驗(yàn)安全性仍受到質(zhì)疑，而通過癥狀判斷特異性差。 ? 對于接近正常的冠脈，如有血管痙攣，單獨(dú)使用 β受體阻滯劑可能是有害的，但可以考慮與鈣離子拮抗劑及硝酸鹽合用；對于存在冠脈狹窄的患者，如有勞力性心絞痛癥狀，可以應(yīng)用。 ? 嚴(yán)格藥物治療下仍反復(fù)嚴(yán)重心絞痛，且經(jīng) CAG或激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)為同一部位嚴(yán)重痙攣（且該部位存在一定程度狹窄？），可以考慮介入治療，在痙攣部位植入支架。 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 二、無癥狀性心肌缺血 －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 無癥狀性心肌缺血（ SMI） 也稱：隱匿性冠心病 系指解剖上有明顯冠狀動(dòng)脈病變，且有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛的癥狀，是冠心病的重要臨床類型。 ?因其缺血發(fā)生時(shí)不能被感知，心肌缺血進(jìn)展可導(dǎo)致心肌梗死 (AMI)或心臟猝死(SCD) －－黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科－－ 無癥狀性心肌缺血的發(fā)病機(jī)理 ?心肌缺血范圍小 、 程度較輕 、 有良好的側(cè)支循環(huán) ?體內(nèi) β－ 內(nèi)啡肽水平升高使疼痛感受性降低； ?心肌對慢性或重復(fù)性缺血的調(diào)節(jié)反應(yīng) (冬眠心肌 )使心肌代謝及收縮功能降低 ,從而降低了缺血的程度使心絞痛出現(xiàn)的機(jī)率減少； ?糖尿病患者多見 ， 可能與自主神
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